Tanggal Cetak : 30 May 2023 16:36:07

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300567715
RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 23 May 2023
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr.HETI CANDRA SUSANTI,M.MKes
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. KADEMANGAN Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
tidak ada keluhan Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 76 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 18 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 120

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 158 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 67 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 94 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 26.8 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 30 May 2023 16:36:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300567715
RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah O Kuku Normal
Kadar Hb 11.4

Hitung Leukosit 6800 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 273000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 4.1 THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 64
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 24
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 8
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 47
Canabis None
Nilai Hematokrit 0
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning Muda
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5.5 1. X-Ray Thorax

Sedimen 0 DBN

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif

Berat Jenis 1030 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 27

SGPT 30 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 79
DBN

Asam Urat 3.8

Ureum 46

Kreatinin 1.49

GD2PP 93

LDL 128

Kolesterol HDL 48

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 30 May 2023 16:36:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300567715
RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

Trygliserida 268

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

E78.0 Pure hypercholesterolaemia JAGA POLA MAKAN ,OLAH RAGA RINGAN RUTIN

Dokter Pemeriksa

dr.HETI CANDRA SUSANTI,M.MKes

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 30 May 2023 16:36:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300567715
RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg.ANGGIT DITYA PUTRANTO

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

Umur : 41 Tahun
No. Porsi : 1300567715
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DSN. SEKARDANGAN RT.03/08, Desa PAPUNGAN

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. E78.0
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
30 May 2023

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 30 May 2023 16:36:08

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300567715
RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : RACHMA AULIA MACHRUS BINTI MACHRUS

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : DSN. SEKARDANGAN RT.03/08, Desa PAPUNGAN

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 30 May 2023

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
RACHMA AULIA MACHRUS
BINTI MACHRUS
Nama Jelas
dr.HETI CANDRA
SUSANTI,M.MKes
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5