PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBANG
Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang Km. 28 Desa Sungai Pinang
Kode Pos : 28461

PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP PERTAMA

(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)

PUSKESMAS TAMBANG
JCH MASA TUNGGU
1. Nama JCH : …………………………………………………………. Bin/Binti : ………………………………………………………

2. Nomor Porsi :

3. Jenis Kelamin : Female Male

4. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………, / /

5. Alamat Tinggal : Jl. …………………………………………………….. Kelurahan. ………………………………………………………

 Kecamatan : …………………………………………………………
 Kota :
 Provinsi : RIAU
 No. HP : ………………………………………………………….

6. Pend. Terakhir : Tidak / Tamat SD SMP SMA DIII S1 S2

7. Pekerjaan : IRT ASN Swasta BUMN Dagang Tani

8. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

1. Nama Dokter : Dr PASNIWATI
2. Jabatan : Dokter Madya
3. Alamat Sarana : Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang km
28 Sei Pinang,Tambang
4. Tgl. Pemeriksaan :

I. ANAMNESA
Keluhan Medis Saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT KEBIASAAN

Ya Ya Ya
Minum Menyalahgunakan
Merokok
Alkohol Narkoba
Tidak Tidak Tidak
RIWAYAT PENYAKIT

Tekanan Darah Tinggi Stroke Sakit Jantung

Batuk Lama Hemaptoe Asma

Hipertiroid Kencing Manis Gastritis

Appendistis Hematuria Urolitiasis

Piouri Eksim K
Allergi

Hematochezia Haemorroid Kusta

Malaria Epilepsi Keganasan

Gangguan Jiwa Tumor CKD/Gagal Ginjal/C. Darah

RIWAYAT PENYAKIT Keluarga / Orang Tua

Tekanan Darah Tinggi Eksim Stroke

Allergi Sakit Jantung Kusta

Batuk Lama HIV / AIDS Batuk Berdarah

Gangguan Jiwa Asma Keganasan

Hyperthyroid Kencing Manis CKD / Gagal Ginjal

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Nadi : …………. Kali/menit  Berat Badan : …………….. Kg

 Pernapasan : …………. Kali/menit  Lingkar Pinggang : …………….. Cm
 Tek. Darah (Sistol) : …………. MmHg  IMT : …………….. Kg/m²
 Tek. Darah (Distol) : …………. MmHg  Kekuatan Otot : TKn …….. / TKr ………
 Suhu : …………. °C KKn …….. / KKr ………
 Tinggi Badan : …………. Cm  Reflek : Positive / Negative

Kepala Hidung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Mata Tenggorokan
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Telinga Gigi
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Leher Dada
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal
Paru Jantung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Abdomen Anus/Rectum
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Genitalia External Ekstremitas Atas

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Kelenjar Getah Bening Ekstremitas Bawah

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

Kulit Integumentum Kuku

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal

o Abnormal o Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Episode Depresi

Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko

o Ada Resiko o Ada Resiko

Gejala2 Psikotik Episode Manik

Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko

o Ada Resiko o Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
DARAH LENGKAP URIN LENGKAP
 Golongan Darah : …………. Resus : +/-  Glukosa : Positive / Negative
 Jumlah Leukosit : …………. /mm³  Protein : ………………………
 Jumlah Trombosit : …………. m³  Urobilinogen : mg/dL
 Nilai Hematokrit : ………….  Berat Jenis : ………………………
 Kadar Hemoglobin : …………. g/dL  Keton : Positive / Negative
 Eritosit : …………. mm³  Sedimen
 Hit. Jenis Leukosit (%) Leukosit : ……….. /lpb
Neutrofil …………. % Eritrosit : ……….. /lpb
Limfosit : …………. % Epitel : ………… /lpb
Monosit : …………. %
Eosinofil : …………. % Pemeriksaan Laboratorium Tambahan*) Bila Diperlukan
Basofil : …………. % Serologi
 TPHA : Positive / Negative
KIMIA KLINIK  HbsAg : Positive / Negative
 SGOT : ………… U/L  VDRL : Positive / Negative
 SGPT : ………… U/L  Anti HIV : Positive / Negative
 GDS : ………… mg/dL
 Kolesterol : ………… mg/dL Napza
 Asam Urat : ………… mg/dL  Oplat : Positive / Negative
 Kreatinin : …………. mg/dL  Canabis : Positive / Negative
 Lainnya : Positive / Negative
URIN LENGKAP
 Warna : ………………………..
 Bau : ..........................
 Kejernihan : ………………………..
 Bilirubin : ………………………..

2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan EKG

X Ray Thorax EKG

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan

Radiologi Lainnya Keterangan Keterangan
o Normal USG o Normal

o Abnormal Treadmill o Abnormal

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa : Kode CD – X

1. ………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………

VII. PENETAPAN TINGKAT RESIKO KESEHATAN

1. TIDAK RISTI

2. RESIKO TINGGI

VIII. SARAN
Saran – Saran :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SEI PINANG…………………………………..

Dokter Pemeriksa

dr PASNIWATI
NIP: 19750805 200904 2 001

DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)
UPTD PUSKESMAS TAMBANG

0
 Pas Photo

NAMA : SYAMSINAR

BIN / BINTI : USIN TUASID

NO. PORSI : 0400076782

ESTIMASI BERANGKAT : 1440 H

NO. HANDPONE : 085278063866

DOKTER PEMERIKSA : dr PASNIWATI

NO JKN : 0002616111404
KELENGKAPAN BERKAS : YA TDK

1. FOTO COPY KTP V

2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL V
3. PAS PHOTO 4 X 6 V

DOKUMEN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Penetapan Tingkat Resiko Kesehatan)
UPTD PUSKESMAS TAMBANG