Rumah Sakit Gigi Mulut Nomor Rekam Medik

Unsyiah
1 1 1 1 1 1 1 1

RUMAH SAKIT GIGI MULUT UNSYIAH

REKAM MEDIK UMUM

Nama Pasien : Harlin Tando

Nomor Rekam Medik : :

1 1 1 1 1 1 1 1

 MILIK RSGM FKG UNSYIAH

 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

 TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS

 RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

Rumah Sakit Gigi Mulut Nomor Rekam Medik
Unsyiah
1 1 1 1 1 1 1 1

Diisi oleh pasien

DATA PRIBADI

Nama pasien : Harlin Tando

Nama keluarga : ......................................................................................................
Tempat lahir / Tgl. lahir : Kasui,23 Agustus 2001
Suku : Semendo
Jenis kelamin : Pria  Wanita
Status perkawinan :  Kawin Belum kawin  Janda/Duda
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha
Alamat tetap : Tugu Ratu,Suoh,Lampung Barat
......................................................................................................
Alamat termudah dihubungi : Tugu Ratu,Suoh,Lampung Barat
Telepon rumah/HP : .......................................................................................................
Pendidikan terakhir :  SD  SLTP  SLTA  S1  Sp/S2  S3
Pekerjaan :  PNS  TNI/Polri  Swasta  Pensiun Lainnya Mahasiswa
Nama dan alamat kantor : Universitas Syiah Kuala
......................................................................................................
..................................................Telepon :...................................
Peserta Asuransi Kesehatan : BPJS...................................................................................................
Dokter Keluarga : ................................................. Telepon : ...................................
Dokter Gigi Keluarga : ..................................................Telepon : ...................................

Riwayat Penyakit / kelainan sistemik :

Penyakit / kelainan sistemik Ada Disangkal Penyakit / kelainan sistemik Ada Disangkal

Alergi : ...................................
........  HIV + / AIDS 

Penyakit Jantung  Penyakit Pernapasan/Paru 

Penyakit Tekanan Darah
Tinggi  Kelainan Pencernaan 
Penyakit Kencing
Manis/Diabetes Mellitus  Penyakit Ginjal 
Penyakit Kelainan Darah  Penyakit /Kelainan Kelenjar Ludah 
Penyakit Hepatitis
A/B/C/D/E/F/G  Epilepsi 
Lain-
Kelainan hati lainnya  lain : ............................................... 

Banda Aceh, 3 Sepetember 2021

Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

 ( Ridwan Salim Husein ) ( Harlin Tando )

*) Catatan : Beri Tanda () pada kotak ()

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik

Unsyiah
1 1 1 1 1 1 1 1

Tanggal Pemeriksaan : 0 3 0 9 2 0 2 1
STATUS UMUM PASIEN
Rujukan dari : RSGM UNSYIAH
Keadaan Umum : NORMAL
Berat Badan : 70 kg Tekanan darah : 120/88 mm Hg*
Tinggi Badan : 167 .cm Nadi : 70 /menit*
Pernapasan : 15 /menit*
*diisi bila perlu Pupil mata :NORMAL*
ANAMNESIS
Keluhan utama : STOMATITIS AFTOSA REKUREN
Keluhan tambahan :

......................................................................................................................................................................
Riwayat perawatan gigi :
 belum pernah dirawat
pernah dirawat : jelaskan PENCABUTAN MOLAR REGION 3 DAN 4.
Kebiasaan buruk : BRUXISM.
Riwayat sosial : KULIAH NORMAL

Pemeriksaan Ekstra Oral

Wajah : simetri  asimetri : ...........................................................................
Bibir : sehat  ada kelainan : ...................................................................
Kelenjar getah bening submandibula :
Kanan : tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kiri : tidak teraba  teraba (lunak / kenyal / keras)  sakit  tidak sakit
Kelenjar lainnya : .........................................................................................................................
Keadaan Umum Intra Oral
Debri : tidak ada  ada, regio : .........................................................................
Plak :  tidak ada ada, regio : 1,2,3,4.
Kalkulus :  tidak ada  ada, regio : .1,2,3,4
Perdarahan papila interdental :
: tidak ada  ada, regio : ........................................................................
Identifikasi resiko karies :
pH plak : 2,0
pH saliva : 6,0
Gingiva : sehat  ada kelainan : ...................................................................
 Mukosa :  sehat  ada kelainan : ...................................................................
Palatum : sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Lidah : sehat/normal  kelainan/anomali : ............................................................
Dasar Mulut : sehat/  ada kelainan : ...................................................................
Hubungan rahang :  ortognati  retrognati  prognati
Kelainan gigi geligi : tidak ada  ada : ..................................................................................
Lain-lain : ......................... ...............................................................................................

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik

Unsyiah
1 1 1 1 1 1 1 1

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Relasi Molar : Ka :  Kls 1  Kls 2  Kls 3 Coret elemen yang tidak ada ( X )
Ki :  Kls 1  Kls 2  Kls 3

Restorasi Karies Poket / Resesi

At Atrisi
mm E Erosi
Am Amalgam D1 Lesi dini (kering)
F Fraktur
GIC GlC D2 Lesi putih (basah) P Poket
G Goyang
RK Resin komposit D3 Lesi email (terbuka) R Resesi gingiva
H Hilang
On Onlay D4 Lesi dentin terbatas
I Impaksi
In Inlay D5 Lesi dentin dalam
Lain-lain MP Malposisi
MT Mahkota tiruan D6 Lesi mencapai pulpa
M Migrasi
J Jembatan KS Karies sekunder A Anomali SA Sisa akar
GT Gigi tiruan lepasan Ab Abrasi TE Tidak erupsi
Im Implant Abf Abfraksi

Bukal
Palatal

Lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi :  Panoramik
 Sefalometrik
  TMJ
 Dental : Regio ............................................
 Lain–lain: ……………………………………

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Nomor Rekam Medik

Unsyiah
1 1 1 1 1 1 1 1

Laboratorium : .........................................................................

TEMUAN MASALAH :
TERDAPAT PLAK
URUTAN PRIORITAS PERAWATAN
1. scalling
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................
7. ......................................................................................................................................
8. ......................................................................................................................................
9. ......................................................................................................................................
10. ......................................................................................................................................

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal : 3 September 2021
Nama Operator : .Ridwan Salim Husein.
NPM : 2013101010035 (……………………………………………….)
FOTO HASIL PEMERIKSAAN