RIDWAN SALIM HUSEIN

2013101010035

Skenario 2: Lesi Endodontik–Periodontik

Pasien Pria 40 tahun, datang ke RSGM dengan keluhan gigi geraham kiri bawah berlubang
besar dan sering terselip makanan sehingga pasien merasa sakit dan tidak nyaman pada gusi
di belakang gigi tersebut. Namun sudah lebih kurang satu bulan ini, keadaan gigi tersebut
tidak sakit lagi. Pasien ingin gigi ini di rawat. Terdapat gigi 36 goyang derajat 2, dan poket
periodontal di titik disto-bukal 5 mm, distal 8 mm, disto-lingual 6 mm, kedalaman pocket di
titik yang lain antara 3-4 mm. Tes vitalitas negatif, perkusi positif, dan palpasi positif.
Gambaran radiograf terlihat pada gambar di bawah.

A. Identifikasi Istilah Asing

1. Tes Vitalitas adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui apakah
suatu gigi masih dapat dipertahankan atau tidak
2. Goyang derajat 2 adalah salah satu klasifikasi kegoyangan gigi menurut Fedi
yang berarti kegoyangan gigi 1 mm

B. Idetifikasi Masalah
1. Identitas Pasien: seorang pasien berusia 40 tahun
2. Keluhan: gigi 36 berlubang besar dan sering terselip makanan sehingga
merasakan sakit dan tidak nyaman pada gusi gigi tersebut
3. Pemeriksaan Klinis: 1. Gigi 36 goyang derajat 2
2. Pocket periodontal di titik disto-bukal 5 mm, distal 8
mm, disto-lingual 6 mm dan kedalaman pocket di titik
yang lain antara 3-4 mm
4. Pemeriksaan Intraoral: Tes vitalitas negative, perkusi positif, dan palpasi
 posistif

C. Analisa Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan lesi endodontic-periodontik?
2. Mengapa gigi dapat goyang derajat 2?
3. Apa saja derajat dan cirinya apabila gigi goyang?
4. Apa saja etiologi lesi endodontic-periodontik?
5. Bagaimana pathogenesi dari lesi endodontic-periodontik?
6. Bagaimana imunopathogenesis dari lesi endodontic-periodontik?
7. Bagaimana prosedur diagnosis dari lesi endodontic-periodontik?
8. Bagaimana diagnosis bangding dari lesi endodontic-periondontik?
9. Apa saja klasifikasi lesi endodontic-periodontik?
10. Bagaimana permeriksaan klinis pada lesi endodontic-periodontal?
11. Bagaimana gambaran radiograf pada lesi edodontic-periodontal?
12. Bagaimana cara perawatan lesi endodontic-periodontal?
13. Bagaimana evaluasi perawatan lesi endodontic-periodontik?
14. Bagaimana cara menilai kedalam pocket periodontal norma atau tidak?
15. Bagaimana mekanisme terbentuknya pocket periodontal?
16. Apa peyebab pocket periodontal?
17. Bagaimana cara menentukan apakah lesi itu endodonsia atau periodontal?
18. Bagaimana cara membedakan lesi endodonsia periodontal atau periodontal
dan endodonsia periodontal?
19. Bagaimana pengaruh atau efek penyakit pulpa dan prosedur endodontic
terhadap jaringan periodontal?
20. Bagaimana pengaruh atau efek penyakir periodontal dan prosedur
perawatannya terhadap jaringan pulpa?
21. Bagaimana prognosis dari lesi endodontic-periodontik?

D. Strukturisasi

Lesi Endodontik-
periodontal

Perbedaan Lesi
endodonsia- Efek atau
Imunopathogene Gambaran Rencana Evaluasi
Definisi Klasifikasi periodontal, Etiologi Diagnosis Prognosis Pengaruh
si Radiografi Perawatan Perawatan
Periodontal dan Perawatan
Kombinasi

Tanda-Tanda dan Pemeriksaan Pemeriksaan

Diagnosis Banding
Gejala Klinis Penunjang
E. Identifikasi Tujuan Belajar
LESI ENDODONTIK PERIODONTAL
1. Definisi
2. Etiologi
3. Imunopathogenesis

4. Lesi Endodontik
4.1 Definisi
4.2 Diagnosis
4.2.1Identifikasi Gejala
4.2.2 Pemeriksaan Klinis
4.2.3 Pemeriksaan Penunjang (Radiografi)
4.2.4 Diagnosis Banding
4.3 Prognosis
4.4 Perawatan
4.5 Evaluasi Pasca Perawatan

5. Lesi Periodontal
5.1 Definisi
5.4 Diagnosis
5.4.1Identifikasi Gejala
5.4.2 Pemeriksaan Klinis
5.4.3 Pemeriksaan Penunjang (Radiografi)
5.4.4 Diagnosis Banding
5.5 Prognosis
5.6 Perawatan
5.7 Evaluasi Pasca Perawatan

6. Lesi Kombinasi
6.1 Definisi
6.2 Diagnosis
6.2.1Identifikasi Gejala
6.2.2 Pemeriksaan Klinis
6.2.3 Pemeriksaan Penunjang (Radiografi)
6.2.4 Diagnosis Banding
6.3 Prognosis
6.4 Perawatan
6.5Evaluasi Pasca Perawatan

7. Keterkaitan Lesi Endodontik-periodontal

1.Definisi

Lesi endo-perio adalah lesi di mana pulpa dan jaringan periodontal dipengaruhi oleh
perkembangan penyakit.1 Hubungan antara lesi endodontik dan periodontal pertama kali 
dikemukakan oleh  Simring  dan  Goldberg pada tahun 1964 yang dikenal istilah lesi endo-
perio.2,3

Lesi endodontik-periodontal mengacu pada penyakit, yang mempengaruhi jaringan

peri-apikal dan periodontal melalui infeksi mikroba yang timbul dari sistem saluran akar,
poket periodontal atau kombinasi keduanya. Infeksi tersebut merupakan tantangan bagi
dokter sejauh diagnosis, prognosis dan pengambilan keputusan yang bersangkutan. Secara
khusus, sangat penting untuk menentukan apakah lesi tersebut terutama berasal dari
periodontal atau endodontik, karena keakuratan diagnosis akan menentukan apakah rencana
perawatan yang tepat dimulai atau tidak.4

1.  Garg N, Garg A. 2014. Textbook of Endodontic. 3rd ed. New Delhi: Jaypee;
2. George  PM,  Ramamurthy  J.  Endo  Perio Lesion-  A  Case  Report.  J  Med  Biomed
Appl Sci. 2017; 5(2): 108–10.
3. Srivastava1S,  Karandikar  S,Pillaiak, Karandikars, Moghe S , Singh S. Pulp Or
Periodontium?Diagnosis and Management of Endo-Perio Lesion.  IOSR J Dent Med Sci.
2014; 13(10): 90–3.
4. Patel, Bobby. 2015. Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment Planning.
Springer International Publishing: Switzerland.  

2. Etiologi

Telah terbukti sejak lama bahwa agen etiologi utama pada periodontitis adalah plak
bakteri. Selain faktor primer ini, ada faktor sekunder yang berkontribusi terhadap proses
penyakit baik dengan meningkatkan kemungkinan akumulasi plak atau dengan mengubah
respon host terhadap plak.

Juga terlihat bahwa penyakit pulpa ireversibel terjadi ketika trauma yang ditimbulkan
pada jaringan pulpa melebihi kapasitas reparatifnya. Penyakit tersebut dapat terjadi melalui
bakteri, trauma kimia, mekanik, termal atau listrik pada pulpa.

Penyakit pulpa dapat menyebabkan masalah periodontal dan sebaliknya. Ini adalah
durasi yang dapat menjadi faktor kunci dalam mengevaluasi efek etiologis dari faktor
tertentu. 

1. Plak bakteri: Mikroorganisme yang umumnya terkait dengan lesi periodontal

endodontik adalah Actinomyces sp., F. nucleatum, P. intermedia, P. gingivalis dan
Treponema sp. Kadang-kadang C. albicans, virus seperti herpes simpleks,
cytomegalovirus dan EBV juga terbukti memainkan peran penting dalam lesi
periapikal.
2. Benda asing seperti pengisi amalgam, bahan pengisi saluran akar, dentin atau serpihan
sementum dan endapan kalkulus dapat mengiritasi pulpa dan periodonsium.
3. Faktor-Faktor yang Menyebabkan Gabungan Lesi Endodontik-Periodontal
 Posisi gigi yang salah menyebabkan trauma.
 Adanya saluran tambahan pada gigi.
 Enamel servikal menonjol ke dalam furkasi gigi berakar banyak.
  Sejumlah besar aksesori dan kanal lateral.
 Trauma yang dikombinasikan dengan inflamasi gingiva.
 Fraktur akar vertikal.
 Fraktur mahkota.
 Resorpsi akar.
 Perforasi.
 Faktor sistemik seperti diabetes. (jaypee ed3)

 Pemeriksaan faktor etiologi yang menyebabkan lesi endo-perio menunjukkan

bahwa faktor-faktor ini berasal dari endodontik atau periodontal atau kedua proses
penyakit. Sebagai contoh, perkembangan poket infraboni mengekspos jaringan
pulpa ke lingkungan mulut dengan “membuka” kanal lateral dan mengakibatkan
inflamasi pulpa yang ireversibel. Kedua terapi endodontik dan periodontal
diperlukan untuk penyembuhan terjadi. Demikian pula, kehilangan tulang furkasi
dapat menyebabkan terbukanya pulpa dengan "membuka" saluran aksesori lantai
subpulpal, dengan gejala sisa yang menyertainya. Dengan demikian, ada
kemungkinan penyakit periodontal menjadi penyebab sekunder penyakit pulpa.

Sebaliknya, penyakit pulpa dapat menyebabkan penyakit periodontal. Infeksi

pulpa dapat menyebar melalui kanal lateral dan aksesori atau foramina apikal dan
dapat menyebabkan kerusakan furkasi, pembentukan poket infraboni, dan lesi
periradikular. Bisa dibayangkan, saluran sinus persisten yang mengalir melalui
celah gingiva bisa menjadi kantong infrabony dan bisa memerlukan terapi
kombinasi untuk penyembuhan terjadi. 

3. Imunopathogenesis

SISTEM IMUN PULPA GIGI DAN JARINGAN PERIAPIKAL

Penyebab utama peradangan pulpa adalah masuk bakteri atau imunogen yang dikeluarkan
bakteri ke dalam pulpa gigi.Bakteri dapat masuk ke pulpa gigi apabila
adanya karies yang sangat dalam, fraktur gigi yang mencapai pulpa, anomali dentin,atau
perforasi pulpa akibat tindak prosedur restorasi gigi. 
           Karies gigi adalah penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisma yang
mempengaruhi kalsifikasi lapisan gigi dan pulpa. Karies gigi muncul karena adanya bakteri
spesifik yang menempel pada permukaan gigi. Karies gigi akan membua kavitas pada
permukaan gigi dan masuk lebih dalam sehingga mengiritasi pulpa dan akhirnya
menyebabkan peradangan pada pulpa 
    
 Respon Pulpa Tehadap Peradangan
Faktor etiologi utama untuk peradangan pulpa adalah masuk bakteri atau imunogen yang
dikeluarkan oleh bakteri ke dalam pulpa gigi. Bakteri dapat masuk ke pulpa gigi apabila
adanya karies yang sudah sangat dalam, fraktur gigi yang mencapai pulpa, anomali dentin,
atau perforasi pulpa akibat tindak prosedur restorasi gigi. 
        Respon terhadap mikroorganisma diawali pada saat bakteri menyerang email dan mulai
masuk kedalam dentin, pada saat itu terjadi perubahan dalam pulpa berupa timbulnya reaksi
pada odontoblasts. Reaksiodontoblas ini merangsang pembentukan dentin reaksioner/tertier. 

Respon awal pulpa terhadap masuknya antigen kedalam tubulus dentin adalah terjadinya
infiltrasi sel polymorphonuclear neutrofil (PMNs) dan monocytes. Kuatnya infiltrasi sel
tersebut kedalam pulpa menyebabkan meningkatnya kondisi infeksi yang akan mengaktifkan
respon imun spesifik yaitu aktifnya sel T helper, T sitotoksik dan sel B, Tahap selanjutnya,
sel
plasma akan memproduksi antibodi. 
Fejerskov Ole, Kidd Edwina. Dental Caries The Desease And Its Clinical Managemen. 2nd
Edition. Blackwell Munksgaard. 2008. p 3-6 

4. Lesi Endodontik
    4.1 Definisi
 Lesi endodontik primer adalah lesi yang muncul sebagai kantong yang terisolasi atau
pembengkakan di sisi gigi. Penyebab lesi muncul karena Karies gigi,Restorasi dalam dekat
pulpa,Cedera traumatis,Perawatan saluran akar yang buruk. Penyakit ini berkembang dan
menyebabkan perubahan periradikular yang terlihat secara radiografis.
   

 Referensi:

1.Grossman,louis I, 2021,Endodontic Practice 14th edition,halaman 403

2.Batha,shalu,2011,Periodontic Revisited, India: Jaypee. Halaman 427

    4.2 Diagnosis
          4.2.1Identifikasi Gejala

Gejala seperti nyeri, nyeri tekan pada palpasi, dan perkusi. Dalam kasus
tertentu, saluran sinus terlihat jelas yang mengalirkan air keluar baik melalui
sulkus gingiva atau ke gingiva. gutta-percha dapat digunakan untuk melacak sinus
yang mengarah ke daerah apikal gigi yang terlibat.

Eksaserbasi akut dari lesi apikal kronis pada gigi dengan pulpa nekrotik dapat
mengalir ke koronal melalui PDL ke dalam sulkus gingiva. Secara klinis, kondisi
ini dapat meniru adanya abses periodontal dengan adanya pseudopocket. Pada
kenyataannya, itu adalah saluran sinus asal pulpa yang terbuka melalui area PDL.

Referensi: Grossman,louis I, 2021,Endodontic Practice 14th edition,halaman 403

          4.2.2 Pemeriksaan Klinis
Pasien biasanya asimtomatik, tetapi riwayat penyakit akut eksaserbasi  mungkin ada. 
• Karena gigi berhubungan dengan pulpa nekrotik, pulpa tidak menunjukkan respons
terhadap tes vitalitas.
 • Traktus sinus dapat terlihat dari foramen apikal, kanal lateral atau daerah furkasi. 
• Probing menunjukkan pocket yang sebenarnya. pocket dikaitkan dengan plak atau kalkulus
minimal. Tanda signifikan dari lesi ini adalah bahwa pasien tidak memiliki penyakit
periodontal di tempat lain daerah rongga mulut.

Referensi :Garg, Nisha., Garg, Amit. 2010. Textbook of Endodontics 2nd Edition. India:
Jaypee. Halaman: 361

          4.2.3 Pemeriksaan Penunjang (Radiografi)

Radiografi sangat membantu dalam mendiagnosis karies, restorasi ekstensif,

perawatan pulpa, sebelumnya perawatan saluran akar, bentuk akar, resorpsi akar,
fraktur akar, tahap perkembangan akar, obliterasi saluran akar,ruang ligamen
periodontal dan setiap perubahan pada tulang dapat dideteksi secara efektif oleh
radiografi.

Referensi :Garg, Nisha., Garg, Amit. 2010. Textbook of Endodontics 2nd Edition.
India: Jaypee. Halaman 360

Temuan Radiografi Pada tahap awal penyakit, perubahan radiografis mungkin

tidak terlihat. Seiring perkembangan penyakit, pelebaran ruang PDL pada gigi
yang terkena, periapikal radiolusensi, atau lesi tulang memanjang dari apikal ke
serviks dapat diamati.

Referensi: Torabinejad, M, Walton, RE, Fouad, AF. 2009.Endodontics Principles

and Practice 4th Ed. Elsevier Saunders, Missouri.halaman 97

          4.2.4 Diagnosis Banding

 (a)Lesi endodontik. Jalur inflamasi adalah melalui foramen apikal, saluran furkasi,
dan saluran aksesori lateral ke periodonsium. Hal ini menyebabkan lesi endodontik
primer, kadang-kadang berkembang ke arah keterlibatan periodontal sekunder.

(b) Lesi periodontal. Ini adalah perkembangan periodontitis melalui kanal lateral dan
melalui foramen apikal untuk menginduksi lesi endodontik sekunder.

Referensi: Grossman,louis I, 2021,Endodontic Practice 14th edition,halaman 401-402

    4.3 Prognosis
Penyakit endodontik primer biasanya sembuh setelah perawatan saluran akar.
Saluran sinus yang meluas ke sulkus gingiva atau daerah furkasi menghilang pada
tahap awal setelah pulpa yang terkena telah diangkat dan saluran akar telah
dibersihkan, dibentuk, dan diobturasi dengan baik. 

Torabinejad, Mahmoud et. al. 2021.Endodontics Principles and Practice 6th Ed. Elsevier
Saunders. China : Elsevier. P 98

    4.4 Perawatan
• Jika penyakit ini hanya berasal dari endodontik, perawatan saluran akar
konvensional menggunakan teknik preparasi kemo-mekanis dan medikamen intra-
kanal seperti kalsium hidroksida akan memungkinkan penyembuhan. 
• Bila lesi berasal dari endodontik, drainasenya dapat terjadi melalui poket
periodontal, mukosa, gingiva atau sulkus gingiva. Jalur fistula harus dilacak untuk
menentukan sumber infeksi

Patel, Bobby.2015. Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment

Planning. Switzerland : Springer International Publishing. P 266

·  Contoh Kasus dan Perawatan : Seorang pasien laki-laki berusia 67 tahun

mengunjungi klinik kami untuk evaluasi dan perawatan lebih lanjut dari molar
pertama mandibula kiri (#36). Keluhan utamanya adalah “gusi bagian bawah saya
bengkak.” Riwayat medis pasien biasa[1]biasa saja. Pasien telah menerima restorasi
tatahan emas kelas II pada gigi tersebut beberapa tahun yang lalu. Selama sebulan
terakhir, dia merasakan sedikit ketidaknyamanan saat mengunyah. Pemeriksaan klinis
menunjukkan sedikit kepekaan terhadap perkusi dan gigitan, mobilitas 2 derajat, tidak
ada respons terhadap dingin, dan respons positif terhadap tes pulpa elektrik.
Pembengkakan gingiva, yang terbatas pada aspek distal dari #36, diamati, dan probing
periodontal dalam batas normal, kecuali untuk permukaan bukal dan distal dari akar
distal. Radiografi periapikal menunjukkan radiolusen apikal pada kedua akar, dan
tidak ada dukungan tulang alveolar di sekitar akar distal (Gambar 1a). Diagnosis awal
gigi adalah nekrosis parsial atau total pulpa dengan abses apikal akut. Kemungkinan
fraktur akar dipertimbangkan karena kehilangan tulang vertikal, restorasi logam yang
besar, dan riwayat ketidaknyamanan gigitan sebelumnya

·   Perawatan endodontik dianggap sebagai pilihan pertama. Setelah blok saraf

alveolar inferior, anestesi dicapai dengan menggunakan lidokain 2% yang
mengandung 1: 100.000 epinefrin, dan tatahan emas telah dihapus.

 
·   Gigi diisolasi dengan rubber dam, 4 lubang ditemukan, dan panjang kerja
ditentukan dengan apex locator elektronik (RootZX, Morita, Tokyo, Jepang). Pada
pembukaan akses, dua kanal mesial sangat penting, namun, dua kanal distal
nekrotik. Tidak ada garis retak yang terdeteksi di rongga akses. Kanal
diinstrumentasi menggunakan Gates Glidden Drills, hand K-files stainless steel,
ProTaper, dan file rotary ProFile (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Swiss).

·   Semua kanal diperbesar hingga seukuran file #35 dan terus diairi menggunakan
2.5% natrium hipoklorit (NaOCl). Saluran dikeringkan, dan kalsium hidroksida
diaplikasikan sebagai obat.

·   Tidak ada antibiotik yang diresepkan karena pembengkakan terlokalisasi dan tidak
ada tanda-tanda demam. Seminggu kemudian, pada kunjungan kedua, pasien tidak
menunjukkan gejala, dan pembengkakan gingiva telah mereda. Kanal diirigasi
menggunakan NaOCl 2,5%.

·   Pada kunjungan ketiga, 2 minggu setelah prosedur, pasien tidak menunjukkan

gejala. Kerucut master gutta percha ditempatkan, dan radiografi periapikal diambil
untuk mengkonfirmasi panjang kerja. Saluran diobturasi dengan teknik
gelombang kontinu menggunakan Sistem B dan Obtura II (Gambar 1b).

·   Pasien dikirim ke prostodontis untuk restorasi gigi lebih lanjut. Selama 8 tahun
follow up, pasien tetap asimtomatik, dan radiolusensi periapikal menghilang
(Gambar 1c - 1f).

 
  

Lim JH, Lee JH, Shin SJ. Diagnosis and treatment of teeth with primary
endodontic lesions mimicking periodontal disease: three cases with long-term
follow ups. Restor Dent Endod. 2014 Feb;39(1) 56-62.
doi:10.5395/rde.2014.39.1.56. PMID: 24516831; PMCID: PMC3916507

    4.5 Evaluasi Pasca Perawatan

Setelah periode 3 sampai 6 bulan setelah perawatan endodontik selesai,
penyembuhan apikal harus dievaluasi dan kondisi periodontal dinilai kembali. Pada
saat ini, jika penyembuhan yang memadai telah terjadi, terapi regeneratif periodontal
dapat digunakan. Ini termasuk teknik rekayasa jaringan, seperti regenerasi jaringan
terpandu (GTR); implantasi turunan matriks protein email; dan penerapan molekul
pensinyalan, seperti faktor pertumbuhan.1Terapi ini mendorong pembentukan
sementum baru, ligamen periodontal, dan tulang untuk mencapai tujuan estetika dan
higienis.Untuk kasus dengan defek periodontal parah yang tidak dapat diobati dengan
terapi regeneratif, reseksi akar juga dapat dipertimbangkan. Pengobatan kasus perio
primer/endo sekunder dan lesi gabungan sejati secara signifikan kurang dapat
diprediksi dibandingkan dengan yang timbul karena penyakit endo primer. Tanpa
prosedur regeneratif yang bersamaan, keberhasilan berkisar antara 27% hingga 37%.
Ketika prosedur regeneratif ditambahkan ke terapi endodontik, kemungkinan hasil
yang sukses meningkat menjadi 77,5%.Kegagalan untuk mengatasi lesi ini dapat
mengakibatkan keropos tulang progresif dan akhirnya kehilangan gigi yang terkena
(Gambar 5-7)
Wu,Yichu, et.al.2018. "Understanding Periodontal-Endodontic Infections
Consistent terminology facilitates improved diagnosis and treatment" Inside Dentistry
April 2018 Volume 14, Issue 4
 

5.Lesi Periodontal
    5.1 Definisi
5.1.1 Lesi Periodontik Primer 
Lesi periodontik primer disebabkan oleh penyakit periodontium, proses periodontitis
kronis berkembang perlahan di sepanjang permukaan akar sampai mencapai apikal.
Gigi biasanya masih vital. Perawatan saluran akar tidak akan menghasilkan perubahan,
karena lesi ini bukan berasal dari pulpa. Prognosis lesi ini seluruhnya bergantung pada
perawatan periodontik. 
5.1.2 Lesi Periodontik Primer dan Lesi Endodontik Sekunder 
Masih diperdebatkan apakah periodontitis progresif mempunyai efek terhadap vitalitas
pulpa. Jaringan pulpa mempunyai pertahanan yang baik, selama suplai darah melalui
apikal masih utuh. Dari segi klinis, penyakit periodontium yang berhubungan dengan
plak jarang menimbulkan perubahan patologis pada jaringan pulpa. Kerusakan jaringan
pulpa dapat terjadi bila poket periodontal sudah mencapai foramen apikal.
Harty, F.J. Endodontics in Clinical Practice. 3 nd ed. London : Butterworth & Co
    5.4 Diagnosis
          5.4.1Identifikasi Gejala
 Penyakit periodontal memiliki sifat progresif. Ini dimulai di sulkus dan
bermigrasi ke apeks sebagai endapan plak dan kalkulus menghasilkan
peradangan, menyebabkan hilangnya tulang alveolar di sekitarnya dan jaringan
lunak pendukung periodontal. Hal ini menyebabkan hilangnya perlekatan klinis
dan pembentukan abses periodontal selama fase akut destruksi. Perkembangan
penyakit periodontal ke pembentukan cacat tulang dan penampilan radiografi
berikutnya sepanjang aspek lateral akar dan di daerah furkasi sudah diketahui.
Cacat ini mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan trauma oklusi, yang
seringkali dapat menjadi penyebab masalah periodontal yang terisolasi. Lesi
osseus yang berasal dari periodontal biasanya berhubungan dengan mobilitas gigi,
dan gigi yang terkena berespon positif terhadap pengujian pulpa. Selain itu,
pemeriksaan periodontal yang cermat biasanya menunjukkan pembentukan poket
yang luas dan akumulasi plak dan kalkulus. Lesi tulang biasanya lebih luas dan
umum daripada lesi asal endodontik

Reff : Hargreaves. M Kenneth, Berman H. Louis. Cohen’s Pathways of the Pulp. ed.
11. 2016. ELSEVIER.

          5.4.2 Pemeriksaan Klinis

Tes klinis harus dilakukan untuk menentukan asal kelainan, sehingga dapat
memastikan prognosis dan perawatan yang tepat. Tes klinis yang dilakukan
adalah: 
1. Tes vitalitas 
Hasil tes vitalitas biasanya dapat diandalkan, walaupun tidak sepenuhnya. Lesi
endodontik primer selalu dihubungkan dengan pulpa nekrosis, sedangkan lesi
periodontik primer biasanya pulpa memberikan reaksi dalam batas normal
terhadap tes termal, tes listrik, menunjukan pulpa masih vital. Kadang-kadang ada
yang benar-benar lesi kombinasi, yaitu lesi endodontik primer dan lesi
periodontik primer. Pada kasus ini, pulpa nekrosis disebabkan oleh karies yang
dalam, restorasi atau trauma. Tes kavitas mungkin dapat memastikan vitalitas
pulpa pada kasus-kasus yang dengan pemeriksaan radiografik atau tes vitalitas
yang lain hasilnya tidak dapat disimpulkan. Defek yang berasal dari penyakit
periodontium biasanya memberikan tes kavitas positif (pulpa vital), sedangkan
defek yang berasal dari pulpa biasanya hasil tesnya negatif 
2. Periodontal probing 
Karena terbatasnya prosedur pemeriksaan pulpa dan rancunya gambaran
radiografik pada lesi endodontik atau penyakit periodontium, maka periodontal
probing merupakan tes diagnostik banding yang sangat membantu. Probing defect
yang diakibatkan oleh lesi endodontik biasanya sempit dan meluas ke foramen
apikal atau ke saluran akar, sedangkan pada lesi periodontium biasanya lebar dan
tidak meluas ke arah apikal. Kadang-kadang lesi periodontium murni dapat
menyerupai defek sempit yang berasal dari endodontik, dalam hal ini lesi
endodontik mirip dengan lesi periodontik. 
3. Palpasi dan perkusi 
Palpasi jaringan lunak di atas gigi yang mengalami lesi periodontium atau lesi
periradikuler stadium lanjut sangat sedikit hasilnya. Palpasi pada gingiva bagian
koronal pada periodontitis atau palpasi pada lesi yang baru di atas apeks gigi
berguna untuk diagnosis banding lesi periradikuler atau lesi periodontium.
Perkusi positif, menunjukan adanya reaksi inflamasi pada membran
periodontium. Karena lesi periodontium maupun lesi endodontik menyebabkan
 inflamasi pada membran periodontium, maka tes perkusi tidak dapat dipercaya
untuk membedakan penyakit-penyakit ini. 
4. Pemeriksaan visual 
Selain tes klinis dan temuan yang diperoleh, pemeriksaan visual pada gigi dan
gingiva memberikan informasi tambahan untuk memperkuat hasil tes
sebelumnya. Pada lesi endodontik primer, pasti ada penyebab kematian pulpa,
misalnya karies, restorasi yang luas, gigi fraktur, riwayat trauma, mahkota yang
sudah berubah warna. Lesi periodontik primer ditunjukan oleh tidak adanya
kerusakan korona yang jelas dalam hubungannya dengan poket periodontal, ada
plak, kalkulus serta gingivitis atau periodontitis menyeluruh
Walton, R. & Torabinejab, M. 1996: Principles and Practice of Endodontics. 2 nd
ed. Philadelphia : W.B. Saunders Co.
          5.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Radiografi sangat membantu dalam mendiagnosis karies, restorasi

ekstensif, perawatan pulpa jika dilakukan, perawatan saluran akar sebelumnya,
bentuk akar, resorpsi akar, fraktur akar, tahap perkembangan akar, obliterasi
saluran akar, penebalan ruang ligamen periodontal dan setiap perubahan pada
tulang alveolar (Gambar 24.11 dan 24.12). Penyakit periodontal yang
menyebabkan kehilangan tulang alveolar dapat dideteksi secara efektif dengan
radiografi sedangkan integritas pulpa gigi tidak dapat ditentukan hanya dengan

melihat radiografi saja.

 (Garg Nisha, Garg Amit. Textbook of Endodontics. Ed. 2. 2010. Jaypee
Brothers. 360)

          5.4.4 Diagnosis Banding

Gambaran radiografi dari kista akar kecil tidak dapat dibedakan dari
periodontitis apikal asimtomatik. Meskipun perbedaan positif antara kista dan
periodontitis apikal asimtomatik tidak dapat dibuat dari radiografi saja, poin-poin
tertentu mungkin menunjukkan adanya kista. Area penipisan periapikal lainnya
yang bukan merupakan akibat dari kematian pulpa dapat menyerupai
periodontitis apikal kistik secara radiografi. Beberapa dari area ini adalah kista
globulomaxillary, kista periodontal lateral, kista saluran insisif, kista tulang
aneurisma, kista tulang traumatis, dan displasia fibrosa. 
Kista biasanya lebih besar dari periodontal apikal asimtomatik lesi dan
dapat menyebabkan akar gigi yang berdekatan menyebar karena tekanan terus
menerus dari akumulasi cairan kistik. Seseorang harus membedakan kista
radikular dari rongga tulang normal, seperti foramen incisivus. Rongga normal
tampak terpisah dari apeks akar pada radiografi yang diambil pada sudut yang
berbeda, sedangkan kista tetap melekat pada apeks akar terlepas dari sudut
pengambilan radiografi. 
Sebuah periodontitis apikal kistik juga harus dibedakan dari kista
globulomaxillary, yang merupakan kista fissural yang berkembang di rahang atas
antara akar gigi lateral dan cuspid. Kista globulomaxillary bukan merupakan hasil
dari kematian pulpa dan dapat dimarsupialisasi dan kemudian dienukleasi tanpa
melibatkan vitalitas pulpa dari gigi yang berdekatan. 
Sebuah periodontitis apikal kistik juga harus dibedakan dari kista tulang
traumatis, juga disebut kista hemoragik atau ekstravasasi, yang merupakan
rongga berongga yang tidak dilapisi oleh epitel, tetapi oleh jaringan ikat fibrosa.
Sebuah metode untuk pengobatan kista tulang traumatis adalah aspirasi cairan
melalui rongga bedah kecil di tulang, pembesaran pembukaan untuk irigasi dan
aspirasi sampai darah mengisi luka, dan penutupan mukoperiosteum dengan
jahitan. Akista periodontal lateral dapat diidentifikasi dengan tanda dan gejala
periodontal terkait 

Reff : Gopikrishna.2014.”GROSSMAN’SENDODONTICPRACTICE” 14TH

EDITION. New Delhi : Wolters Kluwer Health

    5.5 Prognosis
Prognosis periodontal dipengaruhi oleh faktor lokal dan sistemik dengan beberapa
faktor yang tidak mungkin untuk dimodifikasi. Misalnya, kerentanan genetik pasien tidak
dapat diubah. Faktor risiko lain untuk perkembangan penyakit dapat dimodifikasi tetapi
bergantung pada kepatuhan pasien dan termasuk kebiasaan merokok mereka, kontrol
diabetes, kontrol plak dan kehadiran rutin untuk perawatan periodontal. 
Prognosis dipengaruhi oleh PPD awal, keterlibatan furkasi, malposisi gigi, kedekatan
akar, jenis/bentuk akar gigi, mobilitas, dan rasio mahkota-akar yang buruk. 

Patel, Bobby. 2015. Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment Planning. Switzerland:
Springer. Halaman 253
    5.6 Perawatan
Perawatan lesi periodontal harus dilakukan atau dirawat dengan melakukan terapi
periodontal. Adapaun perawatan lain yang bisa dilakukan yaitu:
 Profilaksis mulut dan instruksi kebersihan mulut
 Scalling dan root planning
 Pembedahan periodontal, amputasi akar mungkin diperlukan pada kasus lanjut

Garg Nisha, Garg Amit. 2010. Textbook of Endodontics 2nd Edition. Jaypee Brothers.
Halaman 362

    5.7 Evaluasi Pasca Perawatan

Perlekatan baru dan regenerasi periodontal secara klinis dan eksperimental terkadang
sulit untuk dibedakan. Beberapa metode untuk mengevaluasi rekonstruksi dari jaringan
periodontal, antara lain pemeriksaan histologis, pemeriksaan klinis dan pembedahan kembali
(surgical re-entry). Selain itu, metode pemeriksaan radiografis tidak dapat menilai perlekatan
baru akan tetapi hanya dapat menilai kuantitas pengisian tulang.

 Pemeriksaan Histologis 
Pemeriksaan histologis dapat menunjukkan pengisian tulang yang baru dan adhesi
jaringan ikat (long junctional epithelium), yang mengarah ke perbaikan Periodontal.
Menurut studi epidemiologis kerusakan jaringan tulang pendukung periodontal dapat
dinilai dengan mengukur kedalaman poket, level perlekatan dan tinggi tulang dengan
menggunakan prob periodontal.

 Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis menggunakan prob periodontal untuk mencatat tingkat perlekatan
klinis diukur dari jarak cementoenamel junction sampai dasar poket. Walaupun
parameter ini sering digunakan, pemeriksaan klinis ini tidak teliti karena  dipengaruhi
oleh banyak faktor seperti sudut, ketebalan prob, dan tekanan saat probing, atau
radang gingiva. Peningkatan perlekatan klinis tidak selalu berarti perlekatan baru atau
regenerasi (contohnya tulang baru, PDL dan sementum). Hal yang perlu diingat
adalah semuanya tercapai dalam clinical attachment level yang meliputi berkurangnya
jaringan radang, tercapainya pembentukan long epithelial 
attachment, pembentukan kembali jaringan ikat dan peningkatan pengisian 
Tulang.

 Pembedahan Kembali (Surgical Re-entry) 

Surgical re-entry merupakan satu — satunya metode klinis yang dapat mengevaluasi
pengisian tulang dengan tepat, tetapi metode ini tidak dapat dilakukan secara rutin
karena memerlukan bedah kedua yang tidak perlu. Alternatif lain yang menyerupai
ketepatan surgical re-entry adalah dengan cara probing tulang dibawah anestesi lokal.
Kedua metode ini berguna untuk menunjukkan terjadinya regenerasi periodontal.
Namun, Metode surgical re-entry ini 
menghasilkan dua kekurangan, yaitu membutuhkan bedah kedua yang tidak perlu 
dan tidak menunjukkan tipe perlekatan yang terjadi.
  Pemeriksaan Radiografi
Penilaian kehilangan tulang pada radiografis intraoral biasanya ditunjukkan dengan
mengevaluasi banyaknya gambaran kualitatif dan kuantitatif dari visualisasi tulang
interproksimal. Peningkatan ketebalan trabekula yang membatasi ruang medular dan
deposisi dari lapisan tulang padat akan tampak sebagai regenerasi tulang pada
radiografi setelah pembedahan.

Illueca FMA, Vera PB, Cabanilles pdG, et al. Periodontal Regeneration in Clinical Practice. J
Med Oral Patol Oral Cir Cucal 2006. 

6.Lesi Kombinasi
    6.1 Definisi

Lesi yang biasanya terlihat secara klinis mencerminkan adanya dua lesi yang
terpisah dan entitas yang berbeda disebut sebagai lesi kombinasi. Pada dasarnya, kedua
keadaan penyakit ada, tetapi dengan faktor penyebab yang berbeda dan tanpa bukti
klinis bahwa salah satu keadaan penyakit telah mempengaruhi yang lain. Situasi ini
sering tidak terdiagnosis, dan pengobatan hanya diberikan pada salah satu jaringan
yang sakit dengan harapan bahwa jaringan lain merespons dengan baik. Pada
kenyataannya, kedua proses penyakit tersebut harus ditangani secara bersamaan, dan
prognosisnya tergantung pada penghilangan faktor etiologi individu dan pencegahan
faktor lebih lanjut yang dapat mempengaruhi proses penyakit masing-masing.

Reff : Hargreaves. M Kenneth, Berman H. Louis. Cohen’s Pathways of the Pulp. ed. 11.
2016. ELSEVIER.

    6.4 Diagnosis
          6.4.1Identifikasi Gejala
  Perkembangan nyeri dari attach loss berjalan cepat
 pasien ada yang cepat menyadari dan tidak tergantung keparahan
 berdarah saat menyikat gigi & flossing
 Bau mulut
 Gigi akan goyang jika attach loss agak banyak
 Terdapat poket
 banyak deposit di permukaan akar pd gigi
 Terasa sakit pada saat perkusi & tes termal
 Radiografi memperlihatkan luasnya attach loss, yg berkorelasi dgn data hasil
probing
 inisiasi pd pulpa dgn merangsang dentin ® nyerinya biasanya cepat, tajam, &
kuat ® serat A delta
 sensasi pulpa yg berasal dr inti pulpa ® nyerinya lbh lambat, tumpul, lbh
menyebar ® serat C

Reff : Anand V, Govila V, Gulati M. Endo-Perio Lesion: Part I (The Pathogenesis) – A

Review.Arch Of Dent Sci. 2012

          6.4.2 Pemeriksaan Klinis

·         Vitalitas Uji

 Vitalitas gigi seringkali menjadi uji paling penting karna dapat membedakan infeksi
periodontal dengan endodontik. Gigi dengan infeksi periodontal biasanya vital saat uji termal,
kecuali kondisi akut ini merupakan lesi kombinasi dimana kedua jaringan, pulpa dan
periodontal telah terinfeksi. Uji termal merupakan cara yang paling dapat diandalkan untuk
menentukan sehat atau tidaknya pulpa. Pasien dengan pulpitis ireversibel simtomatik sering
mengeluhkan nyeri yang bertahan bila diberi stimulus termal. Pada tahap berikutnya, panas
akan memperparah gejala, lebih daripada dingin, dan aplikasi dingin dapat menghilangkan
nyeri sesaat.

Tanda klinis dan gejala nyeri akan membantu untuk membedakan antara lesi endodontik dan
periodontal yaitu:

 ·         Nyeri pulpa biasanya tajam sedangkan lesi periodontal yang menyebabkan abses
periodontal bisa menghasilkan rasa nyeri yang tumpul dan terasa lebih nyeri saat area abses
terisi pus penuh.

·         Lesi pulpa mungkin sulit dilokalisasi saat gejala dimulai. Lesi periodontal biasanya
mudah dilokalisasi.

·         Lesi pulpa biasanya memiliki sinus tract melalui pembentukan fistula hingga ke
mukosa alveolar atau gingiva, sedangkan abses periodontal sinus tract melalui poket.

·         Probing Kedalaman Poket

Adanya poket yang dalam saat tidak adanya penyakit periodontal dapat mengindikasikan
adanya lesi endodontik atau fraktur akar vertikal. Pemeriksaan kedalaman poket membantu
dalam membedakan antara lesi endodontik dan periodontal. Ini juga bisa digunakan untuk
melihat asal sinus yang dihasilkan dari lesi periapikal yang meluas ke servikal hingga ke
ligamen periodontal. Pada lesi periodontal terjadi defek pada tulang alveolar dan terdapat
kalkulus subgingival.

·         Kegoyangan gigi

Bila adanya kegoyangan di sekitar satu gigi terlokalisir, sumbernya bisa dari endodontik,
periodontal, atau oklusal. Pada tahapan akut lesi endodontik, kegoyangan melibatkan gigi
tunggal. Kegoyangan secara generalisata, melibatkan banyak gigi menunjukkan berasal dari
periodontal atau oklusal.

·         Perkusi dan Palpasi

Hasil perkusi dan tes palpasi biasanya negatif pada pasien dengan masalah periodontal. Saat
abses periodontal ada, secara klinis ini mungkin positif meskipun tes lainnya
mengindikasikan pulpa dalam keadaan vital. Gigi dengan masalah endodontik biasanya pasti
menghasilkan nyeri tekan dan nyeri pada perkusi serta palpasi.

Reff :

Anand V, Govila V, Gulati M. Endo-Perio Lesion: Part I (The Pathogenesis) – A

Review.Arch Of Dent Sci. 2012

Saha PH, Chakraborty A, Saha S. Endodontic-Periodontal Lesion: A Two Way Traffics. Int J
App Dent Sci. 2018

          6.4.3 Pemeriksaan Penunjang

Gambaran radiografis meliputi keadaan mahkota, tinggi dan bentuk tulang krestal,
radiolusensi apikal atau lateral, trabekulasi tulang, integritas lamina dura, dan evaluasi hasil
obturasi saluran akar bila ada. Status mahkota seperti yang ditunjukkan oleh radiograf dapat
membantu memberikan diagnosis diferensial. Lesi combine pada molar mandibula :

Perhatikan peluruhan proksimal yang melibatkan pulpa menyebabkan radiolusensi

periradikular di akar distal yang menunjukkan lesi endo yang dikombinasikan dengan
kehilangan tulang angular disebabkan oleh lesi periodontal.

Dalam kasus tertentu, tanda dan gejala keterlibatan pulpa dan periodontal sedemikian rupa
sehingga secara klinis tidak mungkin untuk membedakan mana yang dimulai lebih dulu. Lesi
kronis seperti itu dengan destruksi pulpa dan periodontal kotor disebut sebagai lesi combine
(Gbr. 20.11). Pada kasus seperti itu biasanya dijaga oleh sifat kronis dari proses penyakit
periodontal. Ini adalah kasus tipikal yang mungkin perlu terapi endodontik diikuti dengan
radieksi/hemiseksi pada untuk meningkatkan prognosis gigi yang terkena.

 Reff : Gopikrishna.2021.”GROSSMAN’SENDODONTICPRACTICE” 14TH EDITION. New

Delhi : Wolters Kluwer Health

          6.4.4 Diagnosis Banding

Reff : Garg, Nisha, Amit Garg. 201. “Textbook of Endodontics” 2nd Edition. New Delhi :
Jaypee Brothers Medical Publishers
    6.5 Prognosis

lesi kombinasi biasanya memiliki prognosis yang lebih hati-hati. Prognosis penyakit
gabungan terutama tergantung pada keberhasilan terapi periodontal.

Pada gigi geraham, reseksi akar dapat dipertimbangkan sebagai alternatif perawatan
jika hanya sebagian akar yang terkena. Dalam kebanyakan kasus, penyembuhan periapikal
dapat diantisipasi setelah perawatan endodontik berhasil. Bagaimanapun, Jaringan
periodontal, , mungkin tidak merespon dengan baik terhadap pengobatan, dan hasilnya
tergantung pada tingkat keparahan kondisinya.

ref: Torabinejad, M, walton, RE, Fouad, AF. 2009. Endodontic Principles and Practice 4th
ed. Elsevier Saunders, Missouri

    6.6 Perawatan

1. Akses endodontik untuk menentukan kelayakan perawatan endodontik (tidak adanya

retakan, patensi kanal, restorasi gigi). Jika dianggap memuaskan, restorasi dilepas dengan
pita ortodontik yang digunakan sebagai restorasi sementara.Kanal dapat disiapkan dan
dressing intrakanal ditempatkan.

2. Selama perawatan endodontik, teknik kebersihan mulut dapat direvisi dan pasien
termotivasi untuk mencapai kontrol plak yang baik.

3. Keberhasilan intervensi endodontik dapat ditinjau setelah masa penyembuhan 4 minggu.

Studi klasik oleh Badersten dan rekan kerja menyoroti bahwa penyembuhan periodontal
dapat memakan waktu hingga 9 bulan, tetapi sebagian besar penyembuhan terjadi dalam 3
bulan pertama. Oleh karena itu, kita dapat menunggu  3 bulan sebelum menyelesaikan
perawatan periodontal setelah lesi endodontik teratasi.

4. Evaluasi ulang kesehatan periodontal dapat dinilai 3 bulan setelah terapi non-bedah. Jika
sisa poket tetap ada, radiografi baru diambil untuk menilai perbaikan tulang di daerah apikal
(menunjukkan penyembuhan endodontik yang baik) (lihat Gambar. 16.6). Jika memuaskan,
pembedahan periodontal dapat dipertimbangkan. Yang terbaik adalah menyelesaikan semua
perawatan periodontal sebelum menyelesaikan perawatan endodontik untuk memandu
prognosis keseluruhan. Jika penyembuhan periodontal belum memadai, saluran endodontik
diperbaiki dan periode penyembuhan lebih lanjut diamati,

5. Pengisian akar endodontik dapat diselesaikan dan restorasi dengan cakupan penuh
ditempatkan. Tergantung pada kesulitan perawatan endodontik dan prognosis periodontal,
periode penyembuhan yang diperpanjang mungkin diperlukan jika ada keraguan pada
prognosis gigi. Bahan restorasi langsung dengan tutupan cusp dapat digunakan sebagai
restorasi sementara jangka panjang.

6. Perawatan periodontal diperlukan dengan interval tergantung pada risiko periodontal

pasien.

Patel, Bobby. 2015. Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment Planning. Switzerland:
Springer.

    6.7 Evaluasi Pasca Perawatan

Metode evaluasi klinis termasuk penilaian endodontik, dukungan periodontal,

penilaian skema oklusal, penilaian parafungsi dan fungsi gigi yang diinginkan (misalnya
restorasi single cast, bridge atau pencabutan gigi tiruan sebagian) merupakan langkah penting
sebelum menilai restorabilitas.

Langkah pertama saat menilai restorabilitas gigi adalah memastikan bahwa semua
restorasi sebelumnya telah dibongkar dan gigi bebas karies. Penilaian restorasi akan
melibatkan penilaian sistematis dari struktur gigi yang tersisa termasuk tinggi, lokasi dan
ketebalan dinding dentin yang tersisa. Aspek-aspek ini diperiksa untuk memvisualisasikan
apakah restorasi yang direncanakan di masa depan layak dan untuk menilai bentuk resistensi
dan retensi dari kavitas itu sendiri.
 Prinsip desain yang penting ketika mempertimbangkan cakupan cor cuspal atau
preparasi pasak dan inti adalah penggabungan ferrule yang memadai ke dalam desain. 'Efek
ferrule' ini dicapai dengan dinding paralel dentin yang memanjang di atas garis akhir
preparasi atau dengan melingkari pita logam sebagai bagian dari restorasi mahkota atau pasak
dan inti. 1–2 mm dentin koronal di atas garis finis memberikan perlindungan tambahan
dengan mengurangi tekanan di dalam gigi sehingga meningkatkan resistensi fraktur.

pemanjangan crown dapat diindikasikan dalam kasus-kasus di mana ferrule yang

memadai tidak dapat disediakan karena struktur gigi yang tersisa terbatas atau struktur gigi
subgingiva atau dekat crestal yang akan mengakibatkan tidak baik atau sulit untuk
mempersiapkan garis akhir pada tahap preparasi mahkota (Gbr. 8.5).

Penilaian lebih lanjut mengenai restorabilitas dapat dilakukan setelah penyelesaian

desain rongga akses, lokasi kanal dan prosedur pembersihan dan pembentukan. Saluran akar
dapat dinilai dan diperiksa kesesuaiannya dengan retensi lebih lanjut dengan cara konservatif
atau retensi tambahan menggunakan pasak. Pertanyaan apakah pasak diperlukan untuk
retensi tambahan tergantung pada struktur gigi yang tersisa. Dalam istilah umum di mana
lebih dari setengah dari struktur gigi koronal yang tersisa hadir, maka tidak ada restorasi
pasak dan inti yang diindikasikan. Rongga akses koronal dapat digunakan sebagai retensi
tambahan dengan penempatan inti amalgam Nayyar. Amalgam dapat dipadatkan 2-4 mm ke
dalam ruang saluran akar koronal dan undercut di dalam kamar pulpa untuk menghindari
risiko perforasi iatrogenik yang mungkin terjadi selama pasca preparasi.

Patel, Bobby.Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment Planning, Springer

International Publishing Switzerland   2015

7. Keterkaitan Lesi Endodontik-periodontal

1. JALAN FISIOLOGIS ANTARA PULPA DAN PERIODONTAL

A. Tubulus dentin
 Tubulus dentin melintas dari pulpodentinal junction ke cementodentinal atau
dentinoenamel junction. Tubulus dentin mengikuti jalur lurus di dentin akar sedangkan di
bagian koronal mereka mengikuti kontur berbentuk S. Biasanya mereka paten tetapi
potensinya dapat menurun seiring bertambahnya usia, sklerosis atau kalsifikasi. Sementum
bertindak sebagai pelindung terhadap dentin tetapi karena penyakit periodontal, terapi
periodontal (root planning) atau iritan lainnya, jika sementum rusak, komunikasi langsung
antara tubulus dentin dan rongga mulut dapat terjadi.

 
B. Saluran Lateral atau Aksesori
Saluran lateral atau aksesori mungkin ada di mana saja di permukaan akar, meskipun
sebagian besar ditemukan di sepertiga apikal dan daerah furkasi akar. Telah terlihat bahwa
hingga 40 persen gigi memiliki kanal lateral atau aksesori. Saat penyakit periodontal
berkembang ke bawah permukaan akar, lebih banyak kanal aksesori dan kanal lateral yang
terekspos ke rongga mulut. Secara klinis, identifikasi positif dari adanya kanal lateral dapat
dilakukan ketika lesi lateral terisolasi yang terkait dengan gigi nonvital terlihat secara
radiografis atau selama obturasi, ketika beberapa bahan pengisi diekstrusi ke dalam kanal
lateral.

 
C. Kanal Lateral dan Aksesori
- Paling sering terjadi pada sepertiga apikal gigi posterior.
- Sulit untuk diidentifikasi pada radiografi.
- Diidentifikasi pada permukaan lateral akar atau dengan radiografi pasca-obturasi yang
menunjukkan sealer puff. Kondisi ketika pulpa nekrotik dan saluran lateral terbuka,
Reattachment periodontal ke permukaan akar dapat dihambat jika terapi periodontal
dilakukan sebelum perawatan endodontik. Jadi pada kasus dimana pulpa tidak vital dan
prognosis periodontal baik, maka perawatan endodontik harus mendahului terapi periodontal.
Kanal  aksesori  merupakan  jalur  potensial  dalam  penyebaran  mikroorganisme  dan
porduk toksiknya, serta iritasi lainnya dari pulpa ke  ligamen  periodontal  ataupun 
sebaliknya yang mengakibatkan  proses  inflamasi  pada  jaringan  yang  terlibat

D. Foramen apical
Salah satu jalur utama komunikasi antara pulpa gigi dan periodonsium adalah melalui
foramen apical. Foramen  apikal  adalah  jalur  langsung  antara  periodonsium  dan  pulpa. 
Penyakit  periodontal  telah  terbukti  memberi efek destruksi pada jaringan pulpa  jika plak
bakteri melibatkan foramen apikal  yang mempengaruhi suplai pembuluh darah.  Iritan dari
penyakit pulpa dapat menginvasi melalui foramen apikal yang mengakibatkan  patosis  area 
periapikal.

2. JALAN PATOLOGIS
A. Perforasi Akar
Perforasi menciptakan komunikasi buatan antara sistem saluran akar dan
periodonsium. Semakin dekat perforasi ke sulkus gingiva, semakin besar kemungkinan
migrasi apikal epitel gingiva dalam memulai lesi periodontal.

 
B. Fraktur Akar Vertikal 
Fraktur akar vertikal dapat membentuk komunikasi antara sistem saluran akar dan
periodonsium. Tempat fraktur menyediakan jalan masuk bagi bakteri dan produk toksiknya
dari sistem saluran akar ke periodonsium sekitarnya.
 
C. Kehilangan Sementum
Kehilangan sementum dapat terjadi karena resesi gingiva, karena adanya attached
gingiva yang tidak memadai, teknik menyikat gigi yang tidak tepat, operasi periodontal,
kebiasaan membersihkan gigi yang berlebihan, dll. 

3. ATROGENIK
A. Perforasi Selama Terapi Endodontik
Perforasi pada dasarnya adalah komunikasi mekanis atau patologis antara sistem
saluran akar dan permukaan luar gigi. Hal ini dapat terjadi pada setiap tahap saat melakukan
terapi endodontik yaitu selama preparasi kavitas akses atau selama prosedur instrumentasi
yang menyebabkan perforasi saluran akar pada tingkat servikal, akar tengah atau apikal.

B. Fraktur Akar Selama Terapi Saluran Akar

Fraktur akar dapat terjadi pada setiap tahap perawatan saluran akar, yaitu selama
preparasi biokimia, obturasi atau selama pasca penempatan. Alasan umum untuk fraktur akar
adalah pengangkatan dentin yang berlebihan selama preparasi biomekanik dan melemahnya
gigi selama preparasi post space. Apapun alasannya, tempat fraktur menyediakan jalan masuk
bagi bakteri dan produk toksiknya dari sistem saluran akar ke periodonsium sekitarnya.

C. Paparan Tubulus Dentinal Selama Root Planning

Paparan tubulus dentin selama operasi periodontal atau prosedur root planning dapat
menghasilkan jalur komunikasi antara ruang pulpa dan periodontal.

 Garg N, Garg A. 2013.Textbook of Endodontic. 2nd ed. New Delhi: Jaypee; hal 355-357

PENGARUH PENYAKIT ENDODONTIK TERHADAP PERIODONTIUM

 Ketika pulpa menjadi terinfeksi, itu menimbulkan respon inflamasi PDL di foramen
apikal atau berdekatan dengan bukaan kanal lateral dan aksesori. Produk sampingan inflamasi
yang berasal dari pulpa dapat menembus melalui apeks, kanal lateral atau aksesori, dan
tubulus dentin untuk memicu respons inflamasi vaskular di periodonsium. Di antara produk
tersebut adalah patogen hidup, seperti strain bakteri tertentu, jamur, dan virus, serta beberapa
patogen tak hidup. Pada kasus tertentu, penyakit pulpa akan merangsang pertumbuhan epitel
yang akan mempengaruhi integritas jaringan periradikular.

Hasil inflamasi pulpa dapat berkisar dari proses inflamasi minimal yang terbatas pada
PDL sampai kerusakan ekstensif pada PDL, soket gigi, dan tulang di sekitarnya. Lesi tersebut
dapat menyebabkan pembengkakan lokal atau difus yang kadang-kadang dapat melibatkan
perlekatan gingiva. Lesi yang berhubungan dengan nekrosis pulpa juga dapat menyebabkan
saluran sinus yang mengalir melalui mukosa alveolar atau gingiva cekat. Kadang-kadang juga
mengalir melalui sulkus gingiva dari gigi yang terlibat atau melalui sulkus gingiva dari gigi
yang berdekatan (dibahas nanti dalam bab ini). Setelah perawatan saluran akar yang tepat,
lesi akibat nekrosis pulpa sembuh dengan baik pada kebanyakan kasus. Selanjutnya,
integritas jaringan periodontal akan dibangun kembali.

Prosedur tertentu yang terlibat dalam perawatan saluran akar, serta irigasi, medikamen
intrakanal, sealer, dan bahan pengisi berpotensi menyebabkan respons inflamasi pada
periodonsium. Respon inflamasi yang dihasilkan dari metode dan bahan perawatan saluran
akar yang umum digunakan, bagaimanapun, biasanya bersifat sementara dan sembuh dengan
cepat jika bahan dibatasi di dalam ruang saluran akar.

Kesalahan prosedur selama perawatan saluran akar juga dapat menyebabkan respon
inflamasi pada periodonsium. Cacat periodontal akibat kerusakan perlekatan dapat terjadi
setelah kesalahan prosedur, seperti perforasi lantai kamar pulpa atau permukaan akar apikal
ke perlekatan gingiva, perforasi strip atau perforasi akar yang berhubungan dengan prosedur
pembersihan dan pembentukan, dan fraktur akar vertikal yang berhubungan dengan gaya tak
terkendali yang digunakan untuk obturasi saluran.

PENGARUH PERIODONTAL PENYAKIT PADA PULPA

Efek inflamasi periodontal pada pulpa masih kontroversial. Telah dikemukakan bahwa
penyakit periodontal tidak berpengaruh besar pada pulpa, setidaknya sampai melibatkan
apeks. Sebaliknya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa efek penyakit periodontal pada
pulpa bersifat degeneratif, menyebabkan peningkatan kalsifikasi, fibrosis, resorpsi kolagen,
dan sekuele inflamasi langsung. Tampaknya pulpa biasanya tidak terlalu terpengaruh oleh
penyakit periodontal sampai defek tersebut membuka saluran aksesori ke lingkungan mulut.
Pada tahap ini, patogen yang bocor dari rongga mulut melalui saluran aksesori ke dalam
pulpa dapat menyebabkan reaksi inflamasi yang diikuti oleh nekrosis pulpa. Namun, jika
mikrovaskular dari foramen apikal tetap utuh, pulpa dapat dites positif terhadap tes vitalitas
pulpa. Efek perawatan periodontal pada pulpa serupa selama scaling, kuretase, atau bedah
periodontal jika kanal aksesori terputus dan/ atau dibuka ke lingkungan mulut. Dalam kasus
tersebut, invasi patogen dan peradangan sekunder dan nekrosis pulpa dapat terjadi.

Pada permukaan akar gigi monyet yang diekstraksi dengan apeks terbuka atau
matang. Kanal terinfeksi atau diisi dengan kalsium hidroksida dan ditanam kembali di
soketnya. Setelah 20 minggu, pertumbuhan ke bawah epitel marginal ditemukan pada
permukaan dentin yang gundul pada gigi yang terinfeksi. Efek patogen endodontik pada
penyembuhan luka marginal periodontal pada permukaan dentin yang gundul yang dikelilingi
oleh PDL yang sehat. Hasil mereka menunjukkan bahwa pada gigi yang terinfeksi, defek
ditutupi oleh 20% lebih banyak epitel, sedangkan gigi yang tidak terinfeksi hanya
menunjukkan 10% lebih banyak jaringan ikat. Penyidik yang sama48 dalam studi radiografi
retrospektif 3 tahun, mengevaluasi 175 gigi akar tunggal yang dirawat endodontik dari 133
pasien. Pasien yang lebih rentan terhadap periodontitis dan menunjukkan bukti kegagalan
perawatan endodontik menunjukkan peningkatan sekitar tiga kali lipat kehilangan tulang
marginal sebagai dibandingkan dengan pasien tanpa infeksi endodontik. Selain itu, pengaruh
infeksi endodontik pada kedalaman probing periodontal dan adanya keterlibatan furkasi pada
molar mandibula juga diselidiki. Ditemukan bahwa infeksi endodontik pada molar rahang
bawah dikaitkan dengan lebih banyak kehilangan perlekatan di furca. Para penulis ini
menyarankan bahwa infeksi endodontik pada gigi geraham yang berhubungan dengan
penyakit periodontal dapat meningkatkan perkembangan periodontitis dengan menyebarkan
patogen melalui saluran aksesori dan tubulus dentin. Namun, penyidik lain gagal untuk
mengamati korelasi antara berkurangnya dukungan tulang marginal dan status endodontik.
Masalah ini masih perlu diselidiki lebih lanjut.

Referensi : Torabinejad, Mahmoud and E. Walton, Richard. 2012. ‘Endodontics Principles

and Practice, 4th ed.’ China : Elsevier. Hal 96-97