BB : 168 Kg.
TB : 62 Cm.
Tekanan darah : 110/70 MmHg.
Mata : Buta warna/Tidak buta warna
Jantung : Normal/Tidak Normal
Gigi : Caries / Tidak caries
Penyakit Kronis : Ada/Tidak ada
Formulir Pemeriksaan Kesehatan Paskibraka Provinsi Jawa Timur
Puskesmas Trenggalek Kabupaten Trenggalek
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA
Nama :
(Name) Nama Dokter Pemeriksa : .................................
Tempat /Tgl Lahir : (Physician's name)
( Nama Sarana Kesehatan : .................................
Umur : (Clinic/Hospital)
(Age) Alamat Sarana Kesehatan : .................................
Jenis Kelamin : (Clinic/Hospital Address)
(Sex) Tanggal Pemeriksaan : .................................
Alamat : (Examination date)
(Address)
Beri Tanda (?) Ada (Yes) Beri Tanda (X) Tidak Ada/No
Put mark Put mark
I. ANAMNESA
anamnesa
1. Keluhan medis saat ini :
(medical complains)
2. Riwayat Penyakit
Medical History
3. Riwayat Kebiasaan :
(addiction)
Merokok
(smoking)
minum alkohol
(alcohol)
Menyalahgunakan
narkoba (drugs)
1. Pemeriksaan Laboatorium
Laboratory Examination
Feses [ ] BTA [ ]
Stool
2. Pemeriksaan Radiologi
Radiology Examination
X Ray Thorax [ ]
CT Scan [ ]
3. Pemeriksaan EKG
EKG [ ]
4. Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan Kesehatan telah diselenggarakan pada (tanggal/bulan/tahun) di (tempat pemeriksaan)
Medical Check Up has been held on (day/month/year) in ( health facility)
VIII. SARAN
(recommendation)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU
No.SIP ___________________________________________
License Number
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 812/ / 406.010.11.001/.17/2019
BB : 168 Kg.
TB : 62 Cm.
Tekanan darah : 110/70 MmHg.
Mata : Buta warna/Tidak buta warna
Jantung : Normal/Tidak Normal
Gigi : Caries / Tidak caries
Penyakit Kronis : Ada/Tidak ada