PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN RAWA JITU SELATAN

KANTOR KAMPUNG HARGO MULYO

Jl Poros Polda TR 7B RK 002 RT 4 Desa Hargo Mulyo Kecamatan Rawajitu Selatan Kode Pos: 34596

SURAT KETERANGAN BELUM PUNYA BPJS

NO : /HM/RJS/TB/IV/2020

Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Hargo Mulyo Kecamatan Rawajitu Selatan Kabupaten
Tulang Bawang, menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SITI SA’ADAH
NIK :-
Tempat Tanggal Lahir : Rawajitu, 24-12-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar atau Maha Siswa
Alamat : Hargo Mulyo
Kecamatan Rawajitu Selatan, Kabupaten Tulang bawang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk Kampung Hargo Mulyo, Kecamatan Rawajitu
Selatan, Kabupaten Tulang Bawang dan belum memiliki kartu jaminan kesehatan (BPJS).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mohon kepada pihak yang terkait
harap maklum.
Dikeluarkan di : Hargo Mulyo
Pada Tanggal : 1 April 2020
Kepala Kampung Hargo Mulyo

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawajitu Camat Rawajitu Selatan

BAIDULLAH S SIAGIAN, SKM

NIP. 19690124 198902 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN RAWA JITU SELATAN
KANTOR KAMPUNG HARGO MULYO

Sekretariat:Jl Poros Polda TR 7B RK 002 RT 4 Desa Hargo Mulyo Kecamatan Rawajitu Selatan Kode Pos: 34596

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO : /HM/RJS/TB/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Hargo Mulyo Kecamatan Rawajitu Selatan
Kabupaten Tulang Bawang, menerangkan bahwa :
Nama : SITI SA’ADAH
Tempat & Tanggal Lahir : Rawajitu, 24-12-1994
NIK :-
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Pelajar atau Maha Siswa
Alamat : Hargo Mulyo
Kecamatan Rawajitu Selatan, Kabupaten Tulang bawang

Setelah diadakan pendataan hingga dikeluarkan Surat Keterangan ini membenarkan bahwa atas
nama Ny Yuntiana adalah warga kami dan mereka adalah keluarga (miskin/kurang mampu), dan
hingga saat ini yang bersangkutan belum memiliki BPJS. ma tersebut diatas adalah penduduk desa
Hargo Mulyo Kecamatan Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang dan belum memiliki kartu
jaminan kesehatan (BPJS).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan mohon kepada pihak yang terkait
harap maklum.
Dikeluarkan di : Hargo Mulyo
Pada Tanggal : 23 September 2019
Mengetahui, An Pejabat Kepala Kampung Hargo Mulyo
Camat Rawajitu Selatan

NIP