Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMINTAAN KLAIM PERISAIPLUS DAN REFUND

Kami yang bertanda tangan di bawah ini merupakan para ahli waris dari pemegang
kartu :

Nama : DJOKO SOETRISNO


No Kartu Kredit BNI : 4512-4900-3005-2977
5426-4009-3005-3639

Dengan ini mengajukan permohonan klaim asuransi PerisaiPlus dan jika hasil klaim
disetujui maka ditujukan untuk pembayaran seluruh Kartu Kredit BNI.Dan apabila
masih terdapat kelebihan dana, kami setuju ditransfer ke :
Nomor rekening : 1228764904
Nama pemilik rekening : SUPINI
Bank tujuan transfer : BNI
Cabang : SIDOARJO

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

Para Ahli Waris Tanda tangan

1. SUPINI ………………..

2. SUTAN SYAMAIDZAR ATSAL ………………..

3. AYODYA GANAS WASESA ………………..

Anda mungkin juga menyukai