SURAT PERNYATAAN CERAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

I. Nama : ANGGIAT MARUBA SILAEN

Umur : 35 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Baru Bakal RT 002/ RW 002 Tualang Timur Kecamatan Tualang
Kab. Siak – Prov. Riau
Dalam perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : TARULI GULTOM

Umur : 31 tahun
Agama : Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Huta 1 Simpang Pete Desa Sei Torop Kecamatan Bosar Maligas
Kab.simalungun – Prov. Sumut
Dan selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini _____________ 2020, dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA
maupun PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai
suami istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu,
kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan mengakui atas
kerelaan dan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dinyatkan di : ________________
Pada Tanggal : ___________ 2020
PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA (I)

TARULI GULTOM ANGGIAT MARUBA SILAEN

Saksi-saksi :

1. ______________ ( ______________ ) 3. ______________ ( ______________ )

2. ______________ ( ______________ ) 4. ______________ ( ______________ )

 SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Pihak I
Nama : ANGGIAT MARUBA SILAEN
Umur : 35 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln.Baru Bakal RT 002/ RW002 Tualang Timur Kec. Tualang
..Kab. Siak riau
Dalam hal ini disebut Pihak I yang meminta cerai.

Pihak II
Nama : TARULI GULTOM
Umur : 31 tahun
Agama : Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Huta 1 Simpang Pete Desa Sei Torop Kec. Bosar Maligas
………..Kab.simalungun sumut
Dalam hal ini disebut Pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini. - 2020, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para
saksi-saksi bahwa kami telah bersepakat untuk berpisah dalam menjalani hidup berumah
tangga, berdasarkan kemauan kami berdua tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan dalam
keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Perawang, ________________

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA (I)

TARULI GULTOM ANGGIAT MARUBA SILAEN

Saksi-saksi :

1. ______________ ( ______________ ) 3. ______________ ( ______________ )

2. ______________ ( ______________ ) 4. ______________ ( ______________ )