SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini,.................... Tanggal................. Bulan...................... Tahun 2021,

dengan berbadan sehat berfikiran waras serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
juga saya yang bernama :

Nama : CICI WAIKA

Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Simpang Tugu RT.02 RW.01

Menyatakan bahwa saya benar telah memohon dan meminta berpisah dengan suami
saya yang bernama :

Nama : NURAMEN
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Simpang Tugu RT.02/RW.01

Dan dengan surat pernyataan yan saya buat ini sementara menunggu pengurusan Akta
Cerai dari pengadilan, Saya resmi berpisah dengan Suami saya, dan dengan adanya
pernyataan ini maka apabila suatu saat diantara kami ada niat berumah tangga dengan orang
lain kami sepakat tidak akan saling menuntut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat, Apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan maka akan saya selesaikan sendiri tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah
Setempat.

Yang Membuat Pernyataan,

SUAMI ISTRI

NURAMEN CICI WAIKA

Saksi – saksi :
- SETIADI ( ________________ )
- SRI WAHYUNI ( ________________ )
-
-

Diketahui,
1. Kepala Dusun Simpang Tugu : SUTIKNO ( ________________ )
2. Ketua RW.01 : TRI SISWANTORO
( ________________ )
 3. KETUA RT.02 : SUWANTO
( ________________ )

SURAT PERJANJIAN PENGGADAIAN LAHAN

1. Nama : PAINI
Umur : 44 Tahun
Bangsa/Agama: Indonesia / islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Simpang Tugu
(Disebut sebagai pihak pertama)
Bahwa pada hari sabtu tanggal 31 Juli 2021 Benar telah menggadaikan sebidang
tanah perkebunan sawit kepada
2. Nama : SUGIONO
Umur : 36 Tahun
Bangsa/Agama: Indonesia / islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Simpang Jengkol
( Disebut sebagai pihak kedua )

Benar Pihak Pertama Telah Menggadaikan kebun sawit seluas ±9 Rante

kepada pihak kedua dengan uang sebanyak Rp.43.000.000, ( empat puluh tiga juta )
Lahan tersebut terletak di dusun rejosari peroyek RW.003 RT.001 Yang
bersebelahan dengan lahan pak rudi
Dengan Perjanjian Pulang Uang Pulang Lahan.
Demikian surat perjanjian penggadaian ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak
dan tanpa paksaan dari siapapun.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Meneriama Gadaian Yang Menggadaikan

SUGIONO PAINI
Saki-Saksi

1. (_____________)
2. (_____________)