SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : Masruri
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Bangunsari RT 02/06 Desa Jatisari Kecamatan Kedungreja
Kabupaten Cilacap .

Bahwa saya saat ini tengah mendirikan bangunan , dengan ukuran bangunan 5 X 8 meter , kondisi
saat ini baru merupakan Fondasi.

Bahwa berdasarkan hasil musyawarah pada tanggal 28 September 2016 bertempat di Mushola Al
Mizan dihadiri pihak keluarga saya , wali santri , warga Lingkungan sekitar beserta tokoh tokoh agama
, tokoh masyarakat , dan Pemerintah Desa Jatisari membahas mengenai Perkembangan
pelaksanaan Kegiatan Pembangunan tempat ngaji anak anak , di RT 02 / 06 Dusun Bangunsari, di
mungkinkan justru akan terjadi hal hal yang akan merugikan warga masyarakat sendiri karena
pengaruh pihak luar, maka kegiatan pembangunan saya tutup / saya hentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dan atau
tekanan dari siapapun untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya bagi pihak yang
berkepentingan

Jatisari , tanggal 28 September 2016

YANG MENYATAKAN

MASRURI

SAKSI SAKSI :

1. Kepala Dusun bangunsari ......................( Sakir )

2. Kepala Dusun Cibabut ..........................( Tumingan )
3. Ketua RT 02/06 ......................................( Nurkhamid )
4. Ketua RW 06 ........................................( Soleman )
5. ...............................................................
6. .................................................................
MENGETAHUI
KEPALA DESA JATISARI

YATIMAN
 SURAT PERNYATAAN IJIN KERAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : Sugino
Jabatan : Kepala Dusun Dukuh Tengah
Alamat : Dusun Dukuh Tengah RT 07/01 Desa Jatisari Kecamatan Kedungreja
Kabupaten Cilacap .
Bahwa setelah mengadakan cek Lokasi dan Musyawarah dengan beberapa warga masyarakat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan memberikan ijin kepada :

1. Nama : SUMADI
Umur : 51 Tahun
Jabatan : Pemilik Usaha Hiburan anak
Alamat : Desa BantarPanjang RT 01/04 Kec. Cimanggu Kabupaten Cilacap .

Untuk mengadakan Kegiatan Hiburan anak anak berlokasi di Tanah Pekarangan milik Sdr. Bino
Sitoresmi yang berlokasi di wilayah RT 01 / 01 Dusun Dukuh Tengah Desa Jatisari mulai tanggal 13
Pebruari 2015 Sampai dengan tanggal 07 Maret 2015 dengan catatan sebagai berikut :
1. Kegiatan Dilaksanakan mulai 3 Sore sampai dengan jam 22.00 Wib , diluar jam tersebut , kegiatan
tidak diperbolehkan .
2. Ikut menjaga , keamanan dan ketertiban lingkungan dari hal hal yang membuat warga masyarakat
resah.
3. Menjaga Lingkungan tetap bersih dari sampah sampah yang diakibatkan oleh dampak kegiatan
dimaksud .

Demikian Surat Pernyataan tidak berkebaratan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya bagi pihak yang berkepentingan

Jatisari , 05 Pebruari 2015

YANG MEMBERI IJIN

KEPALA DUSUN DUKUH TENGAH

SUGINO

Saksi Saksi :

1. Ketua RT 01/01 .................................( Setrodiharjo )

2. Ketua RW 01 ................................... ( Hartono )