KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) NU BUSTANUTTHOLIBIN
CERIH – JATINEGARA – TEGAL
Alamat : Jl. Raya Cerih No. 12 RT 10/01 Kec. Jatinegara Kab. Tegal Pos 52473
email: mi_cerih@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20....

Kepala MI Bustanuttholibin Cerih Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, S.Ag

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Bustanuttholibin Cerih
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Bustanuttholibin Cerih

Pada tanggal : .........................................
Kepala MI Bustanuttholibin Cerih

SOBRO MALISI
NIP. -
 YAYASAN AL-HIKMAH MIFTAHUL ULUM
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL ULUM
SUMBARANG KEC. JATINEGARA KAB TEGAL
Alamat : Jl. Raya utara No. 2 Dk. Nangka RT 01/01 Ds SumbarangKecamatanJatinegaraTegal 52473
E-Mail. mimiftahululumsumbarangjatra@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20....

Kepala MI Miftahul Ulum Sumbarang Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, S.Ag

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Miftahul Ulum Sumbarang
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Miftahul Ulum Sumbarang

Pada tanggal : ................................................
Kepala MI Miftahul Ulum Sumbarang

AKHMAD JAELANI, S.PDI

NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MIFTAHUL HUDA

MI MIFTAHUL HUDA
Alamat : Padasari Kec. Jatinegara Kab. Tegal Kode Pos 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20....

Kepala MI Miftahul Huda Padasari Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, S.Ag

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Miftahul Huda Padasari
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Miftahul Huda Padasari

Pada tanggal : ...........................................
Kepala MI Miftahul Huda Padasari

BAMBANG SUGIYARTO, S.PDI

NIP. -
 MADRASAH IBTIDAIYAH ROBITHOH ISLAMI
DESA GANTUNGAN KECAMATAN JATINEGARA
KABUPATEN TEGAL

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala MI Robithoh Islami Gantungan Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, S.Ag

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Robithoh Islami Gantungan
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Robithoh Islami Gantungan

Pada tanggal : .................................................
Kepala MI Robithoh Islami Gantungan

H SODIKUR RIFKI, S.PDI

NIP. –
 YAYASAN DARUSSALAM
MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
PENYALAHAN – JATINEGARA – TEGAL – JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Raya Penyalahan-Mokaha Km 2 Kec. Jatinegara Kab. Tegal

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala MI Darussalam Penyalahan Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, S.Ag

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Darussalam Penyalahan
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Darussalam Penyalahan

Pada tanggal : ...........................................
Kepala MI Darussalam Penyalahan

MUFATUDIN, S.AG
NIP. -
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM ULUMUDIN
MI. ULUMUDIN DUKUHBANGSA KEC. JATINEGARA
KABUPATEN TEGAL 52473
Alamat : Jl. Raya Dukuhbangsa Rt. 03/05 . Telp./ Hp. 087830114117.
Email: mi_ulumudin@yahool.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala MI Ulumuddin Dukuhbangsa Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : MI Ulumudin Dukuhbangsa
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : MI Ulumudin Dukuhbangsa

Pada tanggal : ............................................
Kepala MI Ulumudin Dukuhbangsa

SLAMET KUNTADI, S.PDI

NIP. -
 YAYASAN AL FALAH
RAUDLATUL ATHFAL AL FALAH
DESA SUMBARANG KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Dk. Bojong RT 15 RW 04 Ds. Sumbarang Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Al Falah Sumbarang Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Al Falah Sumbarang
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Al Falah Sumbarang

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Al Falah Sumbarang

MAGHFIROH, S.Pd
NIP. -
 YAYASAN AL IKHLAS
RA BUSTANUTTHOLIBIN
DESA CERIH KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Jl. Raya Cerih No. 12 Cerih Kec. Jatinegara Kab. Tegal

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Bustanuttholibin Cerih Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Bustanuttholibin Cerih
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Bustanuttholibin Cerih

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Bustanuttholibin Cerih

RIFATUN
NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM FATAHILLAH
RA FATAHILLAH
DESA LEMBASARI KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : RT 04/02 Desa Lembasari Kec. Jatinegara Kab. Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Fatahillah Lembasari Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Fatahillah Lembasari
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Fatahillah Lembasari

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Fatahilah Lembasari

ROKAYAH, S.Pd
NIP. -
 YAYASAN MIFTAKHUL ULUM
RAUDLATUL ATHFAL MIFTAKHUL ULUM
DESA GANTUNGAN KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Ds. Gantungan RT 09/02 Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Miftakhul Ulum Gantungan Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Miftakhul Ulum Gantungan
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Miftakhul Ulum Gantungan

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Miftakhul Ulum Gantungan

NUR AFIYAH, S.Pd

NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU BINA BAKTI
RAUDLATUL ATHFAL RAUDLATUL JANNAH
DESA ARGATAWANG KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Ds. Argatawang RT 06/02 Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Raudlatul Jannah Argatawang Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Raudlatul Jannah Argatawang
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Raudlatul Jannah Argatawang

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Raudlatul Jannah Argatawang

KHUSNATUL BANATI
NIP. -
 YAYASAN ROBITHOH ISLAMI
RAUDLATUL ATHFAL ROBITHOH ISLAMI
DESA GANTUNGAN KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Ds. Gantungan RT 12/02 Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Robithoh Islami Gantungan Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Robithoh Islami Gantungan
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Robithoh Islami Gantungan

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Robithoh Islami Gantungan

ALFIYAH, S.PdI
NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN AL-IKHLAS CERIH ( YPAC )
RA AL MUTTAQIN
DESA CERIH KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : RT 04 RW 02 Desa Cerih Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Al Muttaqin Cerih Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Al Muttaqin Cerih
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Al Muttaqin Cerih

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Al Muttaqin Cerih

AKHMAD KHAERONI, S.Pd

NIP. -
 YAYASAN ATTHAHIRIYAH
RAUDLATUL ATHFAL ATTHAHIRIYAH
DESA KEDUNGWUNGU KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Ds. Kedungwungu RT 04/01 Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Atthahiriyah Kedungwungu Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Atthahiriyah Kedungwungu
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Atthahiriyah Kedungwungu

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Atthahiriyah Kedungwungu

SA’DIYAH
NIP. -
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM WAKAF AL AMIN
RA BAIT AL HIKMAH
DESA TAMANSARI KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Dukuh Tengah RT.14/05 Desa Tamansari Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Bait Al Hikmah Tamansari Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Bait Al Hikmah Tamansari
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Bait Al Hikmah Tamansari

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Bait Al Hikmah Tamansari

KARISUN, S.PDI
NIP. -
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM
“RAUDHOTUL ATHFAL (RA) BUSTANUL ULUM”
Dukuhbangsa, Kec. Jatinegara, Kab. Tegal
Alamat : desa Dukuhbangsa – Kec. Jatinegara Kab. Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Bustanul Ulum Dukuhbangsa Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Bustanul Ulum Dukuhbangsa
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Bustanul Ulum Dukuhbangsa

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Bustanul Ulum Dukuhbangsa

ROYANAH, S.Pd
NIP. -
 YAYASAN DARUSSALAM PENYALAHAN
RAUDLATUL ATHFAL DARUSSALAM
DESA PENYALAHAN KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Dk. Krajan RT 13/02 Ds. Penyalahan Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Darussalam Penyalahan Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Darussalam Penyalahan
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Darussalam Penyalahan

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Darussalam Penyalahan

MUAWANAH
NIP. -
 YAYASAN MAMBAUL ULUM
RAUDLATUL ATHFAL MAMBAUL ULUM
DESA KEDUNGWUNGU KEC. JATINEGARA KAB. TEGAL
Alamat : Ds. Kedungwungu RT 12/02 Kec. Jatinegara Tegal 52473

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Mambaul Ulum Kedungwungu Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

memberikan keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Mambaul Ulum Kedungwungu
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Mambaul Ulum Kedungwungu

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Mambaul Ulum Kedungwungu

M. FITROH
NIP. -
 YAYASAN AL - HIKMAH
RAUDLATUL ATHFAL MASITHOH
SUMBARANG KEC. JATINEGARA KABUPATEN TEGAL
Alamat : Jl. Raya Utara No 2 Dk Nangka, Sumbarang Kec. Jatinegara Kab. Tegal

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..... / ..... / 20...

Kepala RA Masithoh Sumbarang Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

1. Nama : GHOZALI, SAg

2. NIP : 19700101 199303 1 005
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Pengawas RA/MI
5. Instansi : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tegal
6. Unit Kerja : Kecamatan Jatinegara
7. Tempat : RA Masithoh Sumbarang
8. Pada Tanggal : ......................................
9. Waktu : .......................................
10. Jumlah Guru : ..... Orang
11. Keterangan : Telah melaksanakan kegiatan Supervisi / Monitoring
Penyelenggaraan KBM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : RA Masithoh Sumbarang

Pada tanggal : ............................................
Kepala RA Masithoh Sumbarang

MASTIYAH
NIP. -
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN SUPERVISI/MONITORING PENYELENGGARAAN KBM
RA/MI ............................................................................
KECAMATAN JATINEGARA

Materi : Kegiatan penyelenggaraan KBM

Hari/Tanggal : ................................................
Tempat : ................................................
WaktuPelaksanaan : ................................................

No Nama Guru NIP Tugas Mengajar TandaTangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

......................................, ................................... 20......

Pengawas RA/MI, Kepala Madrasah,

GHOZALI, S.Ag ..................................................................

NIP. 19700101 199303 1 005 NIP. .........................................................