PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
MAOSPATI
Jl. Raya Maospati – Magetan No. 999 Telp. (0351) 869048 Fax. (0351) 869048
Email : smanegeri1maospati@yahoo.com Website : www.smanti.sch.id
MAGETAN Kode Pos 63392

Nomor : 421.3/ /101.6.17.5/2017 Tanggal, 30 Agustus 2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Orang tua / Wali Murid
Dari : .........................
Kelas : ..........................
Di
TEMPAT

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin kepada Orang tua / Wali murid, Bahwa
sehubungan dengan adanya kegiatan Perkemahan Penguatan Pendidikan Karakter
Maka mohon diberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada :

Hari : SENIN s.d KAMIS

Tanggal : 4 s.d 7 September 2017
Tempat : Kota Batu, Malang Propinsi Jawa Timur

Demikian atas kerjasama dan ijinnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Dra. SITI RUPI’AH, M.Pd

NIP. 19601211 198603 2 009

.....................................................................................POTONG DISINI ...............................................................................

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
No. Telp/Hp : ........................................................................
Adalah orang tua dari :
Nama : ........................................................................
Kelas : ........................................................................

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan untuk mengikuti kegiatan Perkemahan

Penguatan Pendidikan Karakter
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
*) Coret yang tidak perlu
Maospati, ........................2017
Mengetahui orang tua/Wali Murid

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 MAOSPATI
Jln. Raya Maospati Magetan No. 999 Telp/Fax (0351) 869048 di Maospati, Magetan 63392
Email : smanegeri1maospati@Yahoo.com Website : www.smanti.sch.id

DAFTAR NAMA SISWA YANG MENGIKUTI LOMBA BAHASA JERMAN

TINGKAT NASIONAL ” Deutsche Woch ’ ke XVII

DRAMA SINGEN
NO NAMA KELAS NO.INDUK NO NAMA KELAS NO.INDUK
1 SUKMA NINDI L X.MIA.2 18165 1. SEIKLY CHANDRA AYU T.S X.MIA.4 18155

2 SITI NUR MANGGARSARI X.MIA.4 18162 2. ADAM PRADANA X.MIA.5 17912

3 NISSYA ARDINA X.MIA.6 18105 3. PAULUS WISNU JATI X.MIA.5 18117

4 DHEETYAS GLIBSON R.A X.I.IA.5 17696 4. AHMAD ZORDAN KHALIFI X.IIS.2 17922

5 MUHAMMAD HASAN A XI.IA.5 17795 5. DESIA MENTARI PUTRI X.IIS.3 17972

6 FEPI ELSA DETAMY XI.IA.6 17735 7. ILHAM HUZEIN NARINDRA XI.IS.2 17760

7 AJENG SAVIRA MEIDINA XI.IS.2 17682 PUISI

8 BELIA FAJAR ZULAIDA XI.IS.3 17682 1. RATNA KUSUMA NING TYAS XII.IA.5 17542

MUSIK DONGENG

1 IZZAD AZIA ALFARIZQI X.MIA.5 17945 2 TIARA CAHYA ATIKA SARI XI.IA.4 17880

DRAMA
2 AJENG MALINDA PUTRI X.MIA.7 17823

Maospati, 28 Nopember 2013

Kepala Sekolah,

Dra. SITI RUPIA’AH, M.Pd

NIP. 19601211 198603 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 MAOSPATI
Jln. Raya Maospati Magetan No. 999 Telp/Fax (0351) 869048 di Maospati, Magetan 63392
Email : smanegeri1maospati@Yahoo.co.id Website : www.smanti.sch.co.id

Nomor : 421/ /403.101.65/2012 Tanggal 6 Februari 2012

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Ijin

Kepada
Yth. Orang tua / Wali Murid
dari Wisnu Cevi . Kelas XI.IA.5
Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin kepada Orang tua / Wali murid dari Wisnu
Cevi, bahwa sehubungan dengan kegiatan Lomba Teaterikalisasi Puisi yang diadakan IKIP
PGRI Madiun, maka mohon diberikan ijin untuk temu teknis yang dilaksanakan pada :

Hari : SENIN
Tanggal : 6 Februari 2012
Waktu : Pukul 14.00 Wib
Tempat : Sanggar Bahasa lantai 2 Kampus A
IKIP PGRI Madiun

Demikian atas kerjasama dan ijinnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

H. MUSRIONO, S. Pd.
Pembina Tk. I
NIP. 19520617 197210 1 001