Blora, - -

Perihal : Permohonan Rekomendasi SPPL Kepada Yth,

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN BLORA
Di –
BLORA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : JAYIN MUKMININ
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 07 Mei 1970
Alamat : Jl. Kebayan
Desa/Kelurahan : Randublatung RT/RW : 006 / 001
Kecamatan : Randublatung Kab/Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
No.telpon / HP : 087717152232
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi SPPL*) Kepada Kepala Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Blora, untuk :

Kegiatan/Usaha : Sosial Keagamaan

Bidang Usaha : Yayasan Takmir Masjid Taqwa Randublatung
Alamat Kegiatan : Jl. Kawedanan No 02
Desa/Kelurahan : Randublatung RT/RW : 005 / 002
Kecamatan : Randublatung Kab/Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
No.telpon / HP : 087717152232
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Denah Lokasi
2. Surat pernyataan Persetujuan Tetangga
3. Fotocopy KTP Pemohon
4. Fotocopy Akte Pendirian ( untk PT, CV, FIRMA, KOPERASI, YAYASAN )
5. Deskripsi Kegiatan
6. NIB (Nomor Induk Berusaha)

Demikain atas persetujuan Rekomendasi SPPL*) ini disampaikan Terima Kasih

PEMOHON

Materai

(JAYIN MUKMININ)

*) SPPL : Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup

DENAH (GAMBAR) LOKASI KEGIATAN / USAHA
DENAH LOKASI U

KOORDINAT GOOGLE MAPS : Latitude : -7.203352

Longitude : 111.386191

KETERANGAN GAMBAR
1) Sebelah Barat : Rumah/Tanah Milik Pudji Utomo
2) Sebelah Timur : Rumah/Tanah Milik Jalan Desa

3) Sebelah Selatan : Rumah/Tanah Milik H. Samidjah

4) Sebelah Utara : Rumah/Tanah Milik Jalan Raya

KETERANGAN USAHA / KEGIATAN

1) Luas ( Panjang x Lebar ) : Panjang = 25,4 M2
Luas = 350,52 M2

Lebar = 13,8 M2
2) Penggunaan Mesin : Tidak Menggunakan Mesin
..........................................................................

JARAK DENGAN USAHA / KEGIATAN LAIN

1) Kawasan Lindung :.............meter 4) Sekolah :............meter

2) Pasar Tradisional :.............meter 5) Daerah Wisata :.............meter

3) Pemukiman :............meter 6) Situs bersejarah :.............meter

DESKRIPSI KEGIATAN
1. IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama : JAYIN MUKMININ
Alamat : Jl. Kebayan RT:006 – RW: 001 Kel / Kec. Randublatung
Kab. Blora – Prov. Jawa Tengah

2. KESESUAIAN DENGAN RT/RW √ Sesuai Tidak

3. PELAKSANAAN PROYEK
(Waktu Pelaksanaan Kegiatan / Usaha
Mulai/Buka : 03.00 WIB Selesai/Tutup : 21.00 WIB
4. LOKASI KEGIATAN/USAHA
Alamat : Jln. Kawedanan No 01 RT : 005 – RW: 002
Kel / Kec. Randublatung , Kab. Blora – Jawa Tengah
5. DESKRIPSI PROSES KEGIATAN / ALUR KEGIATAN
Nama Usaha : Yayasan Takmir Masjid TAQWA Randublatung
Bidang Usaha : Sosial Keagamaan ( Tempat Ibadah / Masjid )
………………………………………………………………………………….
(coret yang tidak perlu)
Kapasitas Produksi : ……………… unit/tahun/bulan/hari
6. JUMLAH TENAGA KERJA / PEKERJA KEGIATAN
Laki-Laki : ……………. Orang Perempuan : ………….. Orang
……………………………………………………………………………………………………………..
7. SUMBER ENERGI
Listrik PLN : 2.300 Watt Genset : ……………… PK
Diesel : ……………. PK Lain – Lain : ……………...
8. SUMBER AIR BERSIH
√ Sumur Tanah Kedalaman : 10 Meter
√ PDAM Lain-lain ……………………………
9. SARANA DAN PRASA
√ Tempat Wudhu Pria √ Toilet Wanita
√ Tempat Wudhu Wanita √ Aula / Sekretariat Yayasan
√ Toilet Pria …………………………………..
10. PENGELOLAAN LIMBAH / SAMPAH
√ Tempat Sampah …………………………………..
11. UPAYA K3 DA TANGGAP DARURAT
APAR (alat pemadam api ringan) √ Kotak P3K
√ Sirine …………………………………..
12. Dst.
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ASPEK SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini kami menyampaikan bahwa tidak keberatan
didirikannya tempat usaha / kegiatan :
Nama Usaha / Kegiatan : Yayasan Takmir Masjid TAQWA Randublatung
Bidang Usaha : Sosial Keagamaan ( Tempat Ibadah / Masjid )
Penanggung Jawab : JAYIN MUKMININ
Alamat Usaha / Kegiatan : Jln. Kawedanan No 01 RT : 005 – RW: 002
Kel / Kec. Randublatung , Kab. Blora – Jawa Tengah

Kami yang membuat pernyataan :

NAMA TANDA TANGAN

1. AHMAD QOMARUDIN 1. _________________________

2. MUJI HARTONO 2. _________________________

3. SUTARJO. NH 3. _________________________

4. PRIYONO 4. _________________________

5. RUJIONO MATERAI 5. _________________________

6. LILIK SUKAHAR 6. _________________________

7. PINAR 7. _________________________

8. JOKO PITONO 8. _________________________

9. WARISAN 9. _________________________

10. SUKARJI 10 . _________________________

Mengetahui

CAMAT KEPALA DESA/LURAH

SUTARSO. S.Sos M.Si NUNIK ERYAWATI, SE,MM

NIP : 19650407 198607 1 001 NIP : 19801017 201001 2 019