Blora, 03 - 05 - 2022

Perihal : Permohonan Persetujuan SPPL Kepada Yth,

KEPALA DPMPTSP
KABUPATEN BLORA
Di –
BLORA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : JAYIN MUKMININ
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 07 Mei 1970
Alamat : Jl. Kebayan
Desa/Kelurahan : Randublatung RT/RW : 006 / 001
Kecamatan : Randublatung Kab/Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
No.telpon / HP : 087717152232
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan SPPL*) Kepada Kepala DPMPTSP
Kabupaten Blora, untuk :

Kegiatan/Usaha : Sosial Keagamaan

Bidang Usaha : Yayasan Takmir Masjid Taqwa Randublatung
Alamat Kegiatan : Jl. Kawedanan No 02
Desa/Kelurahan : Randublatung RT/RW : 005 / 002
Kecamatan : Randublatung Kab/Kota : Blora
Provinsi : Jawa Tengah
No.telpon / HP : 087717152232
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP Pemohon;
2. NIB (Nomor Induk Berusaha);
3. Akta Pendirian Perusahaan;(untuk badan usaha)
4. Rekomendasi Dari Dinas Lingkungan Hidup;

Demikain atas persetujuan SPPL*) ini disampaikan Terima Kasih

PEMOHON

Materai

( JAYIN MUKMININ )

*) SPPL : Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup