Yang bertanda tangan dibawah ini kami adalah calon jamaah masjid:
Nama Masjid : AT TAQWA
Penanggung Jawab : Yayasan Takmir Masjid TAQWA Randublatung
Alamat : Jln. Kawedanan No:02, RT : 005 – RW : 001 Kel/Kec. Randublatung
Kab. Blora Provinsi Jawa Tengah
1. ________________________________ ____________________________
2. ________________________________ ____________________________
3. ________________________________ ____________________________
4. ________________________________ ____________________________
5. ________________________________ ____________________________
6. ________________________________ ____________________________
7. ________________________________ ____________________________
8. ________________________________ ____________________________
9. ________________________________ ____________________________
Mengetahui
Ketua Yayasan Kepala Kelurahan
Takmir Masjid Taqwa