Telusur Standar

Pelayanan Pasien ( PP)

Apa yang harus anda pahami tentang

Standar Pelayanan Pasien (PP) dalam
Akreditasi Rumah Sakit ?

RUMAH SAKIT RK CHARITAS
Alamat :
Jl. Jendral Sudirman 1054 Palembang 30129
PALEMBANG
Telp : 0711 - 353375 (hunting)
Fax : 0711 - 362205
Email : charitas@rscharitas.com
Buku ini hanya alat bantu memahami standar PP dalam
akreditasi RS versi KARS/JCI 2012, untuk memahami lebih lan-
jut dianjurkan membaca buku pedoman akreditasi versi KARS/
JCI 2012 dan bahan-bahan bimbingan yg telah diberikan oleh na-
rasumber.
KOMITE MUTU DAN AKREDITASI RS RK CHARITAS
2015.

KOMITE MUTU DAN AKREDITASI

PELAYANAN PASIEN (PP) CATATAN

PAGE 2

_______________________________________________________________________
Lima Fokus Area Pelayanan Pasien (PP): _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Rencana Pelayanan.
_______________________________________________________________________
3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan _______________________________________________________________________

risiko tinggi. _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Makanan dan terapi nutrisi.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Pengelolaan rasa nyeri dan Pelayanan pada tahap
_______________________________________________________________________
terminal.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 CATATAN PELAYANAN PASIEN (PP)

PAGE 3

_______________________________________________________________________ No Pertanyaan Jawaban

_______________________________________________________________________
1. Perawat Ruangan; DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
_______________________________________________________________________ Siapa yang men-
_______________________________________________________________________ ambil keputusan
_______________________________________________________________________ mengenai tindakan
_______________________________________________________________________
medis yang akan
dilakukan?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 2. Perawat; Berapa Dalam 1x24 jam.
_______________________________________________________________________ lama rencana asu-
_______________________________________________________________________ han pasien harus
_______________________________________________________________________ diisi setelah pasien
_______________________________________________________________________ masuk ruangan?
_______________________________________________________________________
3. Dokter, perawat ; Clinical pathway adalah sebuah rencana yang
_______________________________________________________________________
Dapatkah anda menyediakan secara detail setiap tahap
_______________________________________________________________________ menjelaskan apa penting dari perawatan pasien dari saat
_______________________________________________________________________ yang dimaksud pasien datang hingga pulang (disharge), bagi
_______________________________________________________________________ dengan clinical pasien dengan masalah klinis tertentu berikut
_______________________________________________________________________ pathway? dengan hasil yang diharapkan.
_______________________________________________________________________ 4. Dapatkah anda Yang melakukan: Perawat & petugas logistik
_______________________________________________________________________ menjelaskan siapa ruangan. Waktu dilakukan: setiap pergantian
_______________________________________________________________________
yang mengendali shift jaga.
kan/mengontrol Cara pengecekan:
_______________________________________________________________________
Emergency Trolley? a. Perawat atau staf ruangan yang terlatih
_______________________________________________________________________ dan ditunjuk secara sah melakukan
_______________________________________________________________________ pengecekan: kesiapan pemakaian alat
_______________________________________________________________________ emergensi, kondisi fisik perbekalan
_______________________________________________________________________ farmasi, jenis & jumlah yang sudah diguna-
kan & menggantinya, nomor seri kunci
_______________________________________________________________________
plastik terbaru yang diganti
 PELAYANAN PASIEN (PP) PELAYANAN PASIEN (PP)

PAGE 4 PAGE 17

No Pertanyaan Jawaban
No Pertanyaan Jawaban
L A N J U T A N . . . b. Bila tidak ada pemakaian obat dan alat
16. B a g a i m a n a Rumah Sakit memahami kebutuhan pasien
Dapatkah anda kesehatan —> catat kembali nomor seri
P r o s e d u r yang unik pada akhir kehidupan.
menjelaskan siapa kunci dan beri garis vertikal mengguna-
Penanganan
yang mengendali kan spidol berwarna.
P a s i e n — P a s i e n SPO Tata Laksana Pasien Terminal.
k a n / m e n g o n t r o l c. Bila ada pemakaian —> pengecekan dila-
dalam tahap
Emergergency kukan sesuai langkah no. 2
terminal ?
Trolley? d. Catat di buku inventory troli & tas
emergensi.
e. Petugas Farmasi melakukan kontrol stok
perbekalan farmasi emergensi sebulan
sekali (dipakai maupun tidak dipakai) yang
mencakup:
- jenis dan jumlah item yang keluar & yang
diganti
- nomor seri kunci
- tanggal/bulan/tahun kadaluarsa per
bekalan farmasi
- nama petugas
f. Bila ada item yang kurang, rusak &
mendekati kadaluarsa, petugas farmasi
memberitahu petugas logistik ruangan
agar segera ditindaklanjuti oleh ruangan.
Selanjutnya item yang mendekati
kadaluarsa dapat segera diganti/ditukar.
g. Petugas farmasi membuat laporan dan
dikirim ke ruangan yang dicek.
h. Perawat, petugas farmasi & petugas
logistik ruangan mendokumentasikan
hasil pengecekan perbekalan farmasi
emergensi sebulan sekali.
 PELAYANAN PASIEN (PP)
PAGE 16
No
No Pertanyaan Jawaban
5.
15. Dapatkah anda Bila pasien sudah ada indikasi gaduh gelisah
menjelaskan yang dinilai dengan PANSS EC oleh dokter
bagaimana cara atau Perawat, dan PANSS-EC menunjukan
melakukan fiksasi adanya item <3 menunjukan indikasi untuk
(restraint) pasien? dilakukan fiksasi, maka :
Dokter atau saya memintakan informed
consent kepada keluarga, saya akan
mengevaluasi adanya cedera atau luka pada
pasien pada area yang akan mengalami
pengikatan, kemudian saya memilih alat
pengikat yang aman dan nyaman, terbuat dari
bahan katun
Pengikatan dilakukan minimal 5 orang (satu
orang memegang kepala pasien, 2 orang
ekstremitas atas dan 2 orang ekstremitas
bawah) di tempat tidur bukan disisi tempat
tidur dengan posisi terlentang, kedua kaki
lurus, satu lengan disamping badan, satu
lengan ke arah kepala. Ikatan sebaiknya tidak
terlalu kencang, juga tidak longgar untuk
mencegah cedera. Beri bantal di daerah
kepala. Perawat dan dokter melakukan
monitoring sesuai dengan lembar monitoring
Lakukan latihan anggota gerak setiap 15 menit
serta mengubah posisi lengan secara
bergantian. Lakukan persusai untuk
melepaskan ikatan setiap 2 jam (<9 tahun) dan
1 jam (<9 tahun). Beri makan dan minum
secara teratu serta obat-obatan sesuai
program. Bantu BAK, BAB dan kebersihan diri.
PELAYANAN PASIEN (PP)
PAGE 5
Pertanyaan Jawaban
Dapatkan anda 1. Memastikan persetujuan tindakan
menjelaskan transfusi darah sudah diberikan oleh
b a g a i m a n a dokter, memeriksa instruksi dokter dan
penatalaksanaan form permintaan darah.
pasien transfusi? 2. Mengambil sampel darah untuk darah
cross dan mengirim sampel bersama
form ke UPTD
3. Memasan g cai ran NaCl 0,9%
menggunakan blood set atau trombosit
transfusion set) selama 10-15 menit
sebelum mulai transfusi.
4. Melakukan verifikasi oleh 2 orang
petugas untuk mencocokan identitas
pasien, jenis dan jumlah darah, keadaan
darah (hangat, dingin, baik, rusak),
golongan darah dan rhesus, nomor
kantong darah, tanggal pengambilan
darah dari donor, dan label uji saring.
Bila ada ketidaksesuaian catat dalam
rekam medis dan laporkan ke UPTD dan
dokter yang meminta darah. Darah harus
segera ditransfusikan <30 menit setelah
darah keluar dari UPTD RS RK Charitas.
5. Observasi tanda vital 10 menit
sebelum transfusi darah. Jika pasien
demam dan transfusi memang tidak
boleh ditunda (pasien sepsis, suhu 39 C,
Hb 6 g/dl), maka transfusi boleh
dilakukan.
 PELAYANAN PASIEN (PP) PELAYANAN PASIEN (PP)

PAGE 6 PAGE 15

No Pertanyaan Jawaban No Pertanyaan Jawaban

LANJUTAN .... 6. Ganti cairan Nacl 0,9 % dengan darah donor, 12. Petugas lab ; Bila Memberikan informasi kepada pasien bahwa
Dapatkan anda darah tidak perlu dihangatkan, kecuali pemeriksaan hasil akan selesai berapa lama dan rencana
menjelaskan untuk transfusi masifà catatlah waktu p e n u n j a n g tindakan. Jika hasil merupakan hasil kritis
b a g a i m a n a darah masuk. memakan waktu maka hasil dapat diberikan terlebih dahulu
penatalaksanaan 7. Atur tetesan darah sesuai jenis darah serta lama, apa yang secara verbal menggunakan metode TbaK.
pasien transfusi? instruksi medik. harus dilakukan?
8. Observasi tanda vital & reaksi pasien 10-15
menit pertama transfusi. Selanjutnya 13. Staf terkait Ahli Dilakukan Edukasi Gizi bagi keluarga pasien
observasi tanda vital tiap 30 menit selama Gizi ; Berapa lama yang membawa makanan dari luar
transfusi berlangsung dan 30 menit setelah waktu edukasi, berdasarkan laporan perawat. Edukasi dan
transfusi serta mencatat bila ada tanda- ke p a d a sia p a konseling gizi diberikan kepada pasien dan
tanda alergi atau komplikasi. edukasi diberikan, keluarga, yang berisiko malnutrisi dan kondisi
9. Minta pasien untuk melaporkan segera, a p a ka h ya ki n khusus saat dirawat dan sebelum pulang.
gejala berikut : menggigil, sakit kepala, diperhatikan oleh Pasien diberikan anjuran untuk kontrol ulang
gatal, kemerahan dan nyeri punggung. pasien dan atau ke Dietisien di rawat jalan untuk monev
10. Selesaikan transfusi darah sesuai waktu keluarga? asupan gizinya.
maksimal pemberian. Edukasi dan konseling gizi pasien rawat inap
11. Gantilah blood transfusion set atau panduan pemberian edukasi gizi oleh
trombosit transfusion set yang digunakan Instalasi Gizi.
untuk transfusi darah, produk darah dalam 14. Bagaiman Prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
24 jam sejak cairan dipasang. Penyimpanan, mengurangi risiko kontaminasi dan
12. Rapikan pasien dan lingkungannya, Penyajian dan pembusukan.
bereskan alat-alat. Pendistribusian
13. Lepaskan sarung tangan, cuci tangan Makanan kepada Makanan didistribusikan secara tepat waktu
14. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan Pasien ? dan memenuhi permintaan.
pada CPPT dan formulir lembar observasi
transfusi darah. SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan.
 PELAYANAN PASIEN (PP)
PELAYANAN PASIEN (PP)
PAGE 7
PAGE 14
No Pertanyaan Jawaban
LEMBAR OBSERVASI UNTUK ASESMEN ULANG NYERI
6. Berapa l a m a 1. Darah lengkap (WB) dan sel darah merah
pelaksanan (PRC)
transfusi darah? • Mulai transfusi: <30 menit setelah darah
keluar dari lemari pendingin.
• Selesai transfusi: <4 jam. Bila 4 jam be-
lum habis, sisa darah dikembalikan ke
Bank Darah untuk dimusnahkan.
2. Trombosit konsentrat (TC)
• Mulai transfusi: ≤5 menit.
• Selesai transfusi: ≤20 menit.
3. Fresh frozen plasma (FFP)
• Mulai transfusi: ≤5 menit.
• Selesai transfusi: ≤20 menit (dewasa)
atau ≤2 jam (anak).
7. Apa yang dimaksud Dewasa:
dengan transfusi 1. Transfusi >10 unit PRC (= volume darah to-
masif? tal) dalam waktu 24 jam.
2. Transfusi >4 unit PRC dalam waktu 1 jam,
dengan kemungkinan pemberian produk
darah lain.
3. Pemberian produk darah >50% volume da-
rah total dalam waktu 3 jam.
Anak:
1. Transfusi lebih dari 100% volume darah
total dalam waktu 24 jam.
2. Transfusi untuk menggantikan kehilangan
darah yang sedang berlangsung >10% vol-
ume darah total/menit.
3. Pemberian produk darah >50% volume da-
rah total dalam waktu 3 jam.
 PELAYANAN PASIEN (PP) PELAYANAN PASIEN (PP)

PAGE 8 PAGE 13

No Pertanyaan Jawaban
Klasifikasi Nyeri berdasarkan Skala NRS, Wong Baker Faces Pain
Volume darah total: Scale, dan Skala FLACC
Dewasa:
Skala nyeri Penilaian Intervensi
Jenis kelamin Volume darah total
Laki-laki 70 mL/kgBB 0 Tidak ada nyeri (-)
Perempuan 65 mL/kgBB 1-3 Nyeri ringan Non farmakologi
Anak:
4-6 Nyeri sedang Non farmakologi + kolaborasi den-
Berat badan Volume darah total
gan DPJP/dokter jaga untuk obat
0-9 kg 85 mL/kgBB tambahan
10-24 kg 75 mL/kgBB 7-10 Nyeri berat Lapor tim nyeri untuk intervensi
25-49 kg 70 mL/kgBB lanjutan
≥ 50 kg = dewasa

8. Apakah blood Blood warmer tidak boleh digunakan pada Klasifikasi Nyeri berdasarkan Comfort Scale:
warmer boleh transfusi yang bukan transfusi masif. Skala nyeri Penilaian Intervensi
digunakan pada
yang bukan pada 9-18 Tidak ada nyeri/ (-)
transfusi masif? nyeri terkontrol
9. Apakah transfusi Transfusi darah boleh dilakukan saat transfer 19-26 Nyeri ringan Non farmakologi
darah dapat pasien internal (antar ruang rawat).
dilakukan saat Darah yang keluar dari bank darah tidak boleh 27-35 Nyeri sedang Non farmakologi + kolaborasi den-
transfer pasien dari >30 menit, sehingga untuk pasien operasi yang gan DPJP/dokter jaga untuk obat
tambahan
satu ruang rawat memerlukan persiapan darah, darah jangan
ke ruang rawat langsung dibawa ke kamar operasi, tetapi dis- >35 Nyeri berat Lapor tim nyeri untuk intervensi
lain? impan di Bank Darah. Apabila pasien membu- lanjutan
tuhkan transfusi, darah diambil ke Bank Darah
oleh Perawat Kamar Operasi (saat jam kerja),
atau oleh perawat ruangan (saat cito malam
dan hari libur).
 COMFORT Scale
Kategori Skor PELAYANAN PASIEN (PP)
Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak
2 – tidur kurang nyenyak PAGE 9
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
No Pertanyaan Jawaban
2 – agak cemas
3 – cemas 10. Dokter/Perawat ; Penilaian derajat nyeri pasien rawat inap
4 – sangat cemas Bagaimana cara dilakukan oleh perawat dan DPJP pada saat
5 – panik
Distress pernapasan 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
m e l a k u k a n (1) pasien masuk ke ruang rawat, pada saat
2 – respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respons terhadap ventilasi penilaian nyeri?
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi (2) melakukan observasi tanda vital,dan
4 – sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator apabila (3) ditemukan keluhan atau
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis penampilan pasien yang tampak kesakitan.
2 – terisak-isak
3 – meraung Asesment awal nyeri didokumentasikan di
4 – menangis
5 – berteriak
lembaran pengkajian keperawatan pasien
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan baru. Intervensi dilakukan sesuai klasifikasi
2 – kadang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan nyeri yang dirasakan pasien. Evaluasi skor
4 – pergerakan aktif/gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
nyeri wajib dilakukan tiap jam bila obat nyeri
Tonus Otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot diberikan per oral, dan tiap ½ jam bila obat
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal nyeri diberikan melalui IV atau IM, sampai
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki nyeri teratasi, dan didokumentasikan di
Tegangan Wajah 1 – otot wajah relaks sepenuhnya lembar observasi. Bila rasa nyeri sudah
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata teratasi, lanjutkan observasi minimal 1 kali
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis dalam setiap shift (bersamaan dengan
Tekanan Darah Basal 1 – tekanan darah di bawah batas normal observasi tanda vital lain) dan dicatat di
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam obser- lembaran grafik tanda vital.
vasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam obser- Terapi dikatakan berhasil bila penurunan skor
vasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
Denyut Jantung Basal 1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
11. Dokter/Perawat ; Tatalaksana nyeri wajib diberikan oleh DPJP
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam obser- Apakah ada data pada pasien nyeri sedang dan berat (nilai
vasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam ob-
tata laksana nyeri VAS>4), bila nyeri tidak tertanggulangi dapat
servasi selama 2 menit) oleh spesialis? dikonsultasikan pada tim tatalaksana nyeri
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL
dengan formulir konsultasi oleh DPJP utama.
Indikasi: Pasien tidak sadar (bayi, anak, dan dewasa) di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat
inap
 FLACC Pain Scale
PELAYANAN PASIEN (PP)
SKORING
PAGE 10

0 1 2
Asesmen nyeri Wajah Tanpa ekspresi Kadang – kadang Sering meringis,
(Face) (ekspresi wajah meringis atau menggertakan gigi,
normal) atau mengkerut menahan sakit
tersenyum menahan sakit
Kaki Posisi normal atau Gelisah, bergerak2, Menendang atau
(Leg) rileks tegang melipat kaki

Aktivitas Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Melengkung, kaku,

(Activity) posisi normal, dapat guling atau menyentak
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale bergerak dgn
• Indikasi: dewasa dan anak >7 tahun (angka melambangkan intensitas mudah
nyeri yang dirasakan). Menangis Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasa- (Cry) merintih, kadang menerus, berteriak,
dengan keluhan sering mengeluh
kan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
Kemampuan Bicara atau besuara Ditenangkan Sulit ditenangkan
untuk normal, sesuai usia dengan dengan kata-kata
Wong Baker FACES Pain Scale ditenangkan mengusap2, atau pelukan
(consolability) pelukan atau diajak
bicara
TOTAL

Indikasi: Pasien bayi dan anak <7 tahun yang sadar penuh

• Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 7 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
nyeri Wong Baker FACES Pain Scale.
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana
yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan
durasi nyeri.