Lampiran 3

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Syafhira Mustika Anandia

NIM : 222213043

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________

Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________

Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :

Allo Anamnesa : ___________________

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : ____________________________________________________
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : ____________________________________________________
Jumlah Anak : ____________________________________________________
Agama / Suku : ____________________________________________________
Warga Negara : Indonesia Asing : ______________________
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Daerah : ________________________________________
Asing : ________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Hubungan dengan Klien : ____________________________________________________

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi

tubuh : _____________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /

Penggunaan alat medik : ____________________________________

Lain – lain : _______________________________________________

2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ____________________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : ____________________________________________________

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______180/80________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan : ______________________________________________
b. Denyut Nadi :89x/ menit
c. Pernafasan : Frekuensi : ______28____ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : ___36,2_____ C Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : _____150___ Cm Berat Badan : ___43_____ Kg.
2
IMT : ________ Kg/m
Catatan : ____________________________________________________
F. GENOGRAM

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi,
reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
 1) Observasi :
Kebersihan rambut : ____________________________________________________
Kulit kepala : ____________________________________________________
Kebersihan kulit : ____________________________________________________
Hygiene rongga mulut : ____________________________________________________
Kebersihan genitalia : ____________________________________________________
Kebersihan anus : ____________________________________________________
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Campak

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan rambut : ____________________________________________________
b) Hidrasi kulit : ____________________________________________________
c) Palpebrae : ____________________________________________________
d) Conjungtiva : ____________________________________________________
e) Sclera : ____________________________________________________
f) Hidung : ____________________________________________________

M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
g) Gigi geligi :
M3 M2 M1 P2 P1 C I2 I1 I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3

h) Gigi palsu : ____________________________________________________

i) Kemampuan mengunyah keras : ______________________________________________
j) Lidah : _____________________________________________
k) Tonsil : _____________________________________________
l) Faring : _____________________________________________
m) Kelenjar getah bening leher : _____________________________________________
n) Kelenjar Parotis : _____________________________________________
o) Kelenjar Thyroid : _____________________________________________
p) Abdomen :
  Inspeksi :
 Bentuk : _____________________________________________
 Bayangan vena : _____________________________________________
 Benjolan vena : _____________________________________________
 Auskultasi : Peristaltik : _____________________________________________
 Palpasi :
 Tanda nyeri umum : _____________________________________________
 Massa : _____________________________________________
 Hidrasi Kulit : _____________________________________________
 Nyeri Tekan : R. Epigastrica Titik Mc Burney
R. Suprapubica R. Iliaca.
 Hepar : _____________________________________________
 Lien : _____________________________________________
 Perkusi : Ascites : Negatif.
Positif . Lingkar Perut : ______ /______ / ______
q) Kelenjar limfe inguinal : _____________________________________________
r) Kulit :
 Spider naevi : Negatif Positif
 Uremic frost : Negatif Positif
 Edema : Negatif Positif
 Icteric : Negatif Positif
 Tanda-tanda radang : Negatif Positif
 Lesi : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

5
 b) Pemeriksaan Radiologi :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Peristaltik usus : _______ x/menit.
b) Palpasi suprapubik : Kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif. Positif.
Kanan : Negatif Positif

d) Mulut Urethra : ____________________________________________________

e) Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fisura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 4) Terapi :

NO T ERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Aktivitas Harian :
 Makan :
0 : Mandiri.
 Mandi :
 Berpakaian : 1 : Bantuan dengan alat.

 Kerapian : 2 : Bantuan orang.

 Buang Air Besar :
3 : Bantuan orang dan alat.
 Buang Air Kecil :
 Mobilisasi ditempat tidur : 4 : Bantuan penuh
 Ambulasi :
b) Postur tubuh : _____________________________________________
c) Gaya berjalan : _____________________________________________
d) Anggota gerak yang cacat : _____________________________________________
e) Fiksasi : _____________________________________________
f) Trakheostomi : _____________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) JVP : ________ CmH2O.
Kesimpulan : _____________________________________________
b) Capillary refill : _____________________________________________

c) Thoraks dan Pernapasan :

 Inspeksi : Bentuk Thoraks : ______________________________________________
Stridor : Negatif. Positif

Dyspnea d’Effort : Negatif. Positif

Sianosis : Negatif. Positif

 Palpasi : Vocal Fremitus : _____________________________________________

 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas Paru Hepar : _____________________________________________
Kesimpulan : _____________________________________________
 Auskultasi :
Suara Napas : _____________________________________________

Suara Ucapan : _____________________________________________

Suara Tambahan : _____________________________________________

d) Jantung :
 Inspeksi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Penggunaan Alat Pacu Jantung : Negatif Positif
 Palpasi : Ictus Cordis : _____________________________________________
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi :
Batas Atas Jantung : _____________________________________________
Batas Kanan Jantung : _____________________________________________
Batas Kiri Jantung : _____________________________________________
 Auskultasi :
Bunyi Jantung II (A) : _____________________________________________
Bunyi Jantung II (P) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (T) : _____________________________________________
Bunyi Jantung I (M) : _____________________________________________
Bunyi Jantung III : Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif
Tempat : _________________________
Grade : _________________________
HR : __________ x/menit.
Bruit : Aorta : Negatif. Positif
Arteri Renalis : Negatif. Positif
Arteri Femoralis : Negatif. Positif
e) Lengan dan Tungkai :
  Atrofi otot : Negatif Positif : Tempat : _____________
 Rentang Gerak : _____________________________________________
Mati Sendi : ________________________________
Kaku Sendi : ________________________________
 Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5

 Refleks Fisiologis : _____________________________________________

 Refleks Patologis : Babinski : Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif

 Clubing Finger : Negatif Positif

 Varices Tungkai : Negatif Positif

f) Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan Bentuk : _____________________________________________
 Palpasi : Ntyeri Tekan : Negatif Positif

Nervus Cranialis: III – IV – VI : _____________________________________________

Nervus Cranialis VIII : Romberg Test : Negatif Positif
Nervus Cranialis XI : _____________________________________________
Kaku Kuduk : Negatif Positif

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

5
 b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
 b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

2) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
______________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
______________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
______________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
______________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
______________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
________________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Penglihatan :
 Cornea : _____________________________________________
 Visus : _____________________________________________
 Pupil : _____________________________________________
 Lensa Mata : _____________________________________________
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : _____________________________________________
b) Pendengaran :
 Pina : _____________________________________________
 Canalis : _____________________________________________
 Membran Tympani : _____________________________________________
 Test Pendengaran : _____________________________________________
c) Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
________________________________________________________________________
d) Nervus Cranialis I : : _____________________________________________
e) Nervus Cranialis II : _____________________________________________
f) Nervus Cranialis V (Sensorik) : _____________________________________________
g) Nervus Cranialis VII (Sensorik) : _____________________________________________
h) Nervus Cranialis VIII (Pendengaran) : _________________________________________
i) Test Romberg : _____________________________________________

3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

5
 b) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

c) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata
b) Rentang Perhatian
c) Suara dan Cara Bicara
: _____________________________________________
: _____________________________________________
: _____________________________________________
 d) Postur Tubuh : _____________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : _____________________________________________
b) Abdomen : Bentuk : _____________________________________________
Bayangan Vena : _____________________________________________
Benjolan / Massa : _____________________________________________
c) Kulit : Lesi pada kulit : _____________________________________________
d) Penggunaan Protesa : Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 3) Pemeriksaan Diagnostik :
a) Pemeriksaan Laboratorium :
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

b) Lain-lain :
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _______________________________________
Basah : _______________________________________
3) Terapi :

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI

PEMBERIAN
1
2
3
4
5

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Data Obyektif
1) Observasi :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )
 ANALISA DATA

Nama Klien : ______________________ Ruangan / No. Bed : ________________ / ________

Umur : ___40tahun____________ Diagnosa Medis : __________________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF) (PENYEBAB) (MASALAH)

1. DS: 1. Ketidakseimbangan 1. Gangguan pertukaran

ventilasi-perfusi, gas,
 Klien mengeluh sesak nafas
yang berat sejak 3 bulan
yang lalu
 Keluhan dirasakan semakin
2. Kelelahan otot 2. Gangguan ventilasi
berat, walaupun aktivitas pernapasan, spontan,
ringan seperti memakai baju
terkadang sampai tak
sadarkan diri
 Tidak ada bunyi mengi 3. Hipersekresi jalan 3. Bersihan jalan napas
 Keluhan disertai batuk nafas dan sekresi tidak efektif
berdahak putih kental yang yang tertahan
dirasakan semakin parah
 Klien diketahui sebagai
penderita ppok, tetapi tidak
pernah berobat kecuali jika
keluhan memburuk
 Pasien merupakan perokok
aktif selama 25 tahun,
 setengah bungkus seharinya,
sudah mencoba berhenti
sejak muncul sesak (10
tahun yang lalu) namun
selalu kembali merokok saat
tidak ada keluhan
 Sesak seperti yang ditimpa
atau ada yang menjepit di
bagian saluran
pernafasannya sehingga
berat untuk bernafas
 Sesak timbul bila berjalan
100 m atau setelah beberapa
menit,
 Sesak dirasakan sewaktu-
waktu dengan frekuensi
hilang timbul
 Pengakuan pasien ayahnya
mempunyai penyakit yang
serupa dengannya, dan
sudah meninggal karena
penyakit tersebut
Do:
 TTV
 Td: 180/80 mmhg,
 Nadi: 89x/menit,
 Respirasi: 28x/menit,
 Suhu: 36,2°c.,
 Bb sebelum sakit: 54
kg, bb sesudah sakit: 43
kg,
 Tb: 150 cm
 Sesak dirasakan disebelah
dada dan tidak menyebar
 Skala sesak 3 dari (0-5),
 Hidung klien terlihat bersih
terpasang binasal canul 2
liter/menit
 Mukosa hidung lembab,
 Terdapat pernafasan cuping
hidung,
 Adanya retraksi sternal,
tidak tampak adanya
kelainan bentuk dada,
 Pada saat dipalpasi tidak
terdapat edema,
pengembangan dada simetris
 Vocal premitus sama antara
kiri dan kanan pada saat
klien mengatakan ”tujuh
puluh tujuh”
 Pada saat di perkusi suara
paru kanan dan paru kiri
terdengar resonan,
 Saat di auskultasi terdapat
suara nafas ronkhi di daerah
bronchial dan wheezing
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _______________________ Ruangan / No. Bed : ______________ / __________

Umur : _______________________ Diagnosa Medis : __________________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimban gan ventilasi-

perfusi

Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

2.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dan sekresi yang tertahan

3.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / ______________

Umur : ___________40thn_____________ Diagnosa Medis : ______________________________________

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(HASIL YANG TANDATANGA
(DATA SUBYEKTIF & DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif, N
TGL OBYEKTIF) KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri, RASIONALTINDAKAN
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, & NAMA JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

12/09/23 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Terapi Oksigen Terapi Oksigen
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi Observasi
ketidakseimbangan ventilasi- diharapkan pertukaran
1. Monitor kecepatan aliran oksigen 1. untuk memastikan pasien
perfusi gas meningkat dengan 2. Monitor posisi alat terapi oksigen menerima aliran oksigen
kriteria hasil : 3. Monitor aliran oksigen secara yang sesuai dengan
periodik dan pastikan fraksi yang kebutuhan mereka
1. Pola nafas teratur diberikan cukup 2. Memastikan alat terapi
dengan frekuensi 4. Monitor efektifitas terapi oksigen oksigen berada dalam
(mis. oksimetri, analisa gas posisi yang nyaman dan
16-20 x/menit darah), jika perlu aman bagi pasien
2. Frekuensi nadi 60- 5. Monitor kemampuan 3. untuk memastikan pasien
melepaskan oksigen ketika menerima tingkat oksigen
100 x/menit makan yang dibutuhkan untuk
3. Tidak ada bunyi 6. Monitor tanda-tanda menjaga saturasi oksigen
hipoventilasi dalam darah pada tingkat
nafas tambahan 7. Monitor tanda dan gejala yang adekuat.
4. Tidak toksikasi oksigen dan atelectasis 4. untuk memastikan terapi
8. Monitor tingkat kecemasan oksigen efektif dalam
menggunakan otot akibat terapi oksigen meningkatkan tingkat
9. Monitor integritas mukosa akibat oksigen dalam darah
bantu nafas
pemasangan oksigen 5. untuk memastikan pasien
dapat melepaskan alat
Terapeutik terapi oksigen dengan
1. Bersihkan sekret pada hidung, aman saat makan atau
mulut, dan trakea, jika perlu dalam situasi lain yang
2. Pertahankan kepatenan jalan memerlukan penutupan
nafas sementara dari aliran
3. Siapkan dan atur peralatan oksigen.
pemberian oksigen 6. Untuk tanda-tanda
4. Berikan oksigen tambahan, jika pernapasan yang kurang
perlu efektif atau dangkal, yang
5. Tetap berikan oksigen saat bisa menjadi indikasi
pasien ditransportasi masalah dalam
6. Gunakan pernagkat oksigen mengambil oksigen.
yang sesuai dengan tingkat 7. Untuk tanda-tanda seperti
mobilitas pasien kesulitan bernapas, nyeri
dada, atau perubahan
Edukasi warna kulit penting dan
1. Ajarkan pasien dan keluarga efek samping yang
cara menggunakan oksigen di mungkin terjadi jika
rumah terlalu banyak oksigen
diberikan
8. untuk mengenali tanda-
Kolaborasi tanda kecemasan dan
memberikan dukungan
1. Kolaborasi penentuan dosis emosional kepada pasien
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen Edukasi
saat aktivitas dan atau tidur 1. untuk memastikan pasien
dan keluarganya dapat
merawat pasien dengan
benar

Kolaborasi

1. untuk menentukan aliran

atau konsentrasi oksigen
yang sesua
2. untuk memastikan pasien
tetap mendapatkan
oksigen yang cukup
selama semua aktivitas
mereka dan selama tidur.
Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan
berhubungan dengan kelelahan tindakan keperawatan
otot pernapasan diharapkan ventilisasi Dukungan Ventilasi Dukungan Ventilasi
spontan membaik
dengan kriteria hasil : Observasi Observasi:

1. Pola nafas teratur 1. Identifikasi adanya kelelahan 1. Untuk membantu dalam

dengan frekuensi otot bantu afas menilai tingkat kesulitan
16-20 x/menit 2. Identifikasi efek perubahan pernapasan pasien.
2. Frekuensi nadi 60- posisi terhadap status 2. Untuk kemampuan
100 x/menit pernafasan pasien untuk bernapas
3. Tidak ada otot bantu 3. Monitor status respiirasi dan 3. Untuk membantu dalam
pernafasan oksigenasi (mis. frekuensi dan menilai seberapa baik
kedalaman nafas, penggunaan pasien mendapatkan
otot bantu nafas, bunyi nafas oksigen dan apakah ada
tambahan, saturasi oksigen) masalah pernapasan
yang perlu diatasi.
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan Terapeutik
nafas
2. Berikan posisi semi fowler atau 1. untuk memastikan bahwa
fowler jalan nafas pasien tetap
3. Fasilitasi mengubah posisi terbuka.
senyaman mungkin 2. membantu memperbaiki
4. Berikan oksigenasi sesuai pernapasan dengan
kebutuhan (mis. nasal kanul, mengurangi tekanan
masker waajah, masker pada paru-paru dan
rebreathing atau memungkinkan pasien
nonrebereathing) untuk bernapas lebih
5. Gunakan bag valve mask, jika mudah.
perlu 3. membantu mencegah
tekanan yang berlebihan
Edukasi pada bagian tubuh
1. Ajarkan melakukan teknik tertentu dan
relaksasi nafas dalam memungkinkan
2. Ajarkan mengubah posisi secara pernapasan yang lebih
mandiri baik.
3. Ajarkan teknik batuk efektif 4. memastikan bahwa
pasien mendapatkan
Kolaborasi pernapasan yang
1. Kolaborasikan pemberian memadai dan terapi
bronkodilator, jika perlu oksigenasi yang sesuai
 dengan kebutuhan medis
5. untuk memberikan
ventilasi mekanis.

Kolaborasi
1. untuk menentukan
apakah pasien
memerlukan
bronkodilator, jenis
bronkodilator yang tepat,
dan dosis yang sesuai

Setelah dilakukan
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan nafas dan
sekresi yang tertahan
tindakan keperawatan
diharapkan bersihan
Fisioterapi dada Fisioterapi dada
jalan nafas pasien
Observasi : Observasi :
meningkat dengan
kriteria hasil : 1. Identifikasi indikasi dilakukan 1. Untuk memastikan pasien
fisioterapi dada (mis. hiperekresi menerima aliran oksigen
sputum, sputum kental dan yang sesuai dengan
1. Pasien dapat tertahan, tirah baring lama) kebutuhan
mengeluarkan sekre 2. Identifikasi kontraindikasi 2. Untuk menghindari
fisioterapi dada (mis. ekserbasi gangguan atau
2. Mengi/wheezing penyakit paru obstruktif kronis ketidaknyamanan.
hilang atau menurun (PPOK) akut, pneumonia tanpa 3. Untuk memastikan pasien
produksi sputum berlebih, menerima tingkat oksigen
3. Frekuensi dan pola kanker paru-paru) yang dibutuhkan untuk
nafas teratur 12-20 3. Minitor status pernafasan (mis. menjaga saturasi oksigen
kecepatan, irama, suara nafas, dalam darah pada tingkat
x/menit dan kedalaman nafas) yang adekuat.
4. Periksa segmen paru yang 4. untuk memastikan terapi
mengandung sputum berlebih oksigen efektif dalam
5. Monior jumlah dan karakter meningkatkan tingkat
sputum oksigen dalam darah
6. Monitor toleransi selama dan 5. Untuk memastikan pasien
setelah prosedur dapat melepaskan alat
terapi oksigen dengan
Terapeutik : aman saat makan atau
1. Pemantauan tanda-tanda dalam situasi lain yang
pernapasan yang kurang efektif memerlukan penutupan
atau dangkal, yang bisa menjadi sementara dari aliran
indikasi masalah dalam oksigen.
mengambil oksigen. Posisikan 6. Untuk memantau tanda-
pasien sesuai dengan area paru tanda pernapasan yang
yang mengalami penumpukan kurang efektif atau
sputum dangkal, yang bisa
2. Gunakan bantal untuk menjadi indikasi masalah
membantu pengaturan posisi dalam mengambil
3. Lakukan perkusi dengan posisi oksigen.
telapak tangan ditangkupkan
selama 3-5 menit Terapeutik:
4. Lakukan vibrasi dengan posisi 1. Untuk menjaga saluran
telapak tangan rata bersamaan pernapasan bebas dari
 ekspirasi melalui mulut sekresi yang dapat
5. Lakukan fisioterapi dada mengganggu pernapasan
setidaknya dua jam setelah 2. Untuk Memastikan bahwa
makan jalan nafas pasien tetap
6. Hindari perkusi pada tulang terbuka adalah hal yang
belakang, ginjal, payudara sangat penting dalam
wanita, insisi, dan tulang rusuk perawatan pasien dengan
yang patah masalah pernapasan
7. Lakukan pengisapan lender 3. untuk memastikan terapi
untuk mengeluarkan sekret, jika oksigen dapat diberikan
perlu. secara efektif.
4. untuk memenuhi
Edukasi : kebutuhan pernapasan
sesuai dengan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur rekomendasi medis.
fisioterapi dada 5. untuk tetap memberikan
2. Anjurkan batuk segera setelah oksigen sesuai
prosedur selesai kebutuhan pasien selama
3. Ajarkan inspirasi perlahan dan proses transportasi.
dalam melalui hidung selama 6. Untuk memastikan pasien
proses fisioterapi tetap dapat bergerak
dengan relatif bebas
tanpa mengganggu terapi
oksigen yang sedang
diberikan.

Edukasi:
1. untuk membantu pasien
memahami prosedur ini
dan berpartisipasi secara
aktif dalam perawatannya
2. untuk membantu
mengeluarkan sputum
yang telah terlepas dari
saluran pernapasan
selama prosedur
3. menghindari penggunaan
otot pernapasan
tambahan dan
meningkatkan efektivitas
prosedur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________ Ruangan / No. Bed : _________________ / _______

Umur : _________________ Diagnosa Medis : __________________________

TGL WAKTU DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA

JELAS
KEPERAWATAN

Gangguan Terapi Oksigen

pertukaran gas Observasi
berhubungan
1. Memonitor kecepatan aliran oksigen
dengan 2. Memonitor posisi alat terapi oksigen
ketidakseimbanga 3. Memonitor aliran oksigen secara periodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
n ventilasi-perfusi 4. Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, analisa gas darah), jika perlu
5. Memonitor kemampuan melepaskan oksigen
ketika makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Memonitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelectasis
8. Memonitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Meonitor integritas mukosa akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik
1. Membersihkan sekret pada hidung, mulut,
dan trakea, jika perlu
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
4. Memberikan oksigen tambahan, jika perlu
5. Tetap memberikan oksigen saat pasien
ditransportasi
6. Menggunakan pernagkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi

1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan atau tidur
Gangguan
ventilasi spontan
berhubungan Dukungan Ventilasi
dengan kelelahan
otot pernapasan Observasi

1. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu

afas
2. Mengidentifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernafasan
3. Memonitor status respiirasi dan oksigenasi
(mis. Frekuensi dan kedalaman nafas,
penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
2. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
3. Memfasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(mis. Nasal kanul, masker waajah, masker
rebreathing atau nonrebereathing)
4. Menggunakan bag valve mask, jika perlu

Edukasi
1. Mengajarkan melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
1. Mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
2. Mengajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasikan pemberian bronkodilator, jika
perlu
Bersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan Fisioterapi dada
dengan Observasi :
hipersekresi jalan
1. Mengdentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
nafas dan sekresi dada (mis. Hiperekresi sputum, sputum kental
yang tertahan dan tertahan, tirah baring lama)
2. Mendentifikasi kontraindikasi fisioterapi dada
(mis. Ekserbasi penyakit paru obstruktif kronis
(ppok) akut, pneumonia tanpa produksi
sputum berlebih, kanker paru-paru)
3. Memonitor status pernafasan (mis.
Kecepatan, irama, suara nafas, dan
kedalaman nafas)
4. Memeriksa segmen paru yang mengandung
sputum berlebih
5. Memnior jumlah dan karakter sputum
6. Memonitor toleransi selama dan setelah
prosedur

Terapeutik :
1. Memantau tanda-tanda pernapasan yang
kurang efektif atau dangkal, yang bisa
menjadi indikasi masalah dalam mengambil
oksigen. Posisikan pasien sesuai dengan
area paru yang mengalami penumpukan
sputum
2. Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
3. Melakukan perkusi dengan posisi telapak
tangan ditangkupkan selama 3-5 menit
4. Melakukan vibrasi dengan posisi telapak
tangan rata bersamaan ekspirasi melalui
mulut
5. Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua
jam setelah makan
6. Menghindari perkusi pada tulang belakang,
ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang
rusuk yang patah
7. Melakukan pengisapan lender untuk
mengeluarkan sekret, jika perlu.

Edukasi :

1. Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi

dada
2. Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai
3. Mengajarkan inspirasi perlahan dan dalam
melalui hidung selama proses fisioterapi
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _________________________ Ruangan / No. Bed : __________ /

________

Umur : _________________________ Diagnosa Medis :

____________________

TANGGAL EVALUASI KEPERAWATAN ( S O A P ) NAMA JELAS

S:
 Pasien mengatakan sudah mulai segar dan tidak merasa sesak
dan mulai enak bernafas saat menggunakan oksigen.
 Pasien mengatakan paham tujuan pemantauan respirasi
O:
 Pernafasan pasien teratur setelah menggunakan oksigen
 TTV:
 Td: 120/80 mmhg,
 Nadi: 89x/menit,
 Respirasi: 22x/menit,
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan