KUESIONER

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI RESPONDEN

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN

NOMOR KUESIONER : ______________________________________________

TANGGAL PELACAKAN : ______________________________________________

PEWAWANCARA : ______________________________________________

A. DATA UMUM

1. Nama / Inisial : ______________________________________________

2. Umur : ____________ Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

4. Alamat : ______________________________________________

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan / Gejala Klinis

Mual Pusing Penurunan Kesadaran

Muntah Diare Sakit Tenggorokan / Peranfasan

Demam Lain-lain, sebutkan ___________________________________

2. Waktu Mulai Merasakan Gejala

Tanggal : ______________________________________________

Jam : ______________________________________________

3. Waktu Mengkonsumsi Makanan

Tanggal : ______________________________________________

Jam : ______________________________________________

4. Kondisi Saat Ini : sembuh / sedang menjalani perawatan / meninggal dunia *

*) Coret Yang tidak perlu

C. JENIS MAKANAN YANG DIKONSUMSI SEBELUM TIMBUL GEJALA

No. Jenis Makanan Dimakan Tidak Dimakan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.

D. PERTOLONGAN PERTAMA YANG DIDAPAT

1. Tanggal Mendapat Pertolongan : ______________________________________________

2. Jam Mendapatkan Pertolongan : ______________________________________________

3. Tempat Pertolongan : ______________________________________________

4. Jenis Pertolongan : ______________________________________________

______________________________________________

E. KEGIATAN LAIN SETELAH MENGKONSUMSI MAKANAN

 KUESIONER
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI JASA BOGA
KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN

TANGGAL PELACAKAN : ______________________________________________

PEWAWANCARA : ______________________________________________

A. DATA UMUM

1. Nama / Inisial : ______________________________________________

2. Tahun Berdiri : ____________ Tahun

3. Alamat : ______________________________________________

4. Jumlah Tenaga Kerja : ____________ orang

B. RIWAYAT PENGOLAHAN MAKANAN YANG DIKONSUMSI

1. Jenis makanan yang disiapkan

_________________________________________________________________________

2. Waktu pengolahan makanan

a. Mulai : Tanggal ___________________________ Jam ______________

b. Selesai : Tanggal ___________________________ Jam ______________

3. Pengolahan makanan

a. Asal bahan makanan

______________________________________________________________________

b. Cara membersihkan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

c. Cara memasak bahan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Penyimpanan makanan

a. Cara penyimpanan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
 b. Wadah yang dipergunakan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

c. Tempat penyimpanan : lemari makanan / lemari pendingin (kulkas) / lain-lain, sebutkan :

______________________________________________________________________

5. Pendistribusian makanan

a. Waktu pendistribusian

______________________________________________________________________

b. Jarak pendistribusian

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

c. Cara pengangkutan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

d. Wadah yang dipergunakan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

e. Alat transportasi yang dipergunakan

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Penyajian makanan

a. Bentuk penyajian : Prasmanan (ambil sendiri) / sudah disiapkan per porsi *

b. Cara penyajian makanan : Tertutup / Terbuka *

c. Penambahan bahan lain di tempat penyajian : ada / tidak ada *

Jika ada sebutkan _______________________________________________________

______________________________________________________________________
C. TENAGA PENGOLAHAN MAKANAN

1. Jumlah tenaga pengolah makanan : ___________ orang

2. Penggunaan alat pelindung diri

Tutup Kepala Masker Pakaian khusus

Sarung tangan Alat Kaki Khusus

Lain – lain, sebutkan __________________________________________________________

3. Riwayat mengikuti pelatihan pengolahan makanan

a. Pernah : _____________ orang

b. Tidak pernah : _____________ orang

D. LAIN-LAIN

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

PEWAWANCARA

_______________________________
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

I. Identitas Pelapor

1. Nama : ____________________________________________________

2. Nama Kantor & Jabatan : ____________________________________________________

3. Kabupaten / Kota : ____________________________________________________

4. Propinsi : ____________________________________________________

5. Tanggal Laporan : _____/______/______

II. Identitas Penderita

1. No. Epid.

2. Nama : ____________________________________________________

3. Nama Orang Tua / KK : ____________________________________________________

4. Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan, Tgl Lahir : ___/___/______

5. Umur : ____th, _____bl

6. Tempat Tinggal Saat Ini : ____________________________________________________

7. Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : ________________________________________

8. Desa / Kelurahan : _______________________, Puskesmas : ________________________

9. Kecamatan : _______________________

10. Kabupaten / Kota : _______________________, Propinsi : ________________________

11. Telp / Hp : _______________________

12. Pekerjaan : _______________________

13. Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________

14. Orang tua/saudara dekat yang dapat dihubungi : __________________________________

15. Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman : __________________________________

16. Desa / Kelurahan : _______________________, Kecamatan : _________________________

17. Kabupaten / Kota : ________________, Propinsi : _____________ Telp/Hp : _____________

III. Riwayat Sakit

1. Tanggal mulai sakit (demam) : ______________________________________________

2. Keluhan utama yang mendorong untuk berobat : _________________________________

3. Gejala dan Tanda sakit

4. Status imunisasi Difteri :

 5. Jenis specimen yang diambil :

6. Tanggal Pengambilan Spesimen :

IV. Riwayat Pengobatan

V. Riwayat Kontak

VI. Kontak Kasus