FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)

Provinsi : Desa :
Kab/Kota : Dusun/RT :
Kecamatan : Puskesmas :

I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Alamat KTP : Jenis kelamin :
Alamat Domisili : Pekerjaan :

II IDENTIFIKASI PENYAKIT
Tanggal digigit :
Gejala yang timbul : :
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar
d. Peka terhadap suara e. Air liur berlebihan f. Takut pada air (hydrophobia)
g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang i. Nyeri tekan pada luka
j. Kesadaran menurun

1. Apakah pernah digigit hewan penular rabies : Ya / tidak, bila ya kapan …………………………………………….
2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ kucing/ kera/ ……………………………………..
3. Lokasi gigitan di : Muka/ telinga/ leher/ tangan/ kaki/ pantat/ kepala
4. Bagaimana tipe luka gigitan : Sayatan/ cakaran/ parut/ tembus
5. Riwayat gigitan : Tiba-tiba/ ada profokasi/ memegang/ mengganggu/ galak
6. Setelah menggigit apakah hewan tsb dibunuh : Ya /tidak, bila tidak apa tindakannya : diobservasi/
diberikan pada orang lain
7. Siapa dan dimana alamat pemilik hewan penggigit : ………………………………………………………………………..
8 Riwayat vaksinasi hewan penular rabies a. Apakah pernah divaksinasi ? Ya / Tidak
b. Bila ya, kapan terakhir divaksinasi ………………..

III RIWAYAT PENGOBATAN

1. Bagaimana merawat luka : dicuci dg air mengalir & sabun/ yodium tintur/ antiseptik lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : Pusk……………………………../RS………………………
3. Apakah penderita diberi vaksin anti rabies (VAR) ? : Ya / Tidak
Bila ya, :
* Hari ke-0, Tanggal : ......................
Cara pemberian secara IM di :
a. Lengan kanan 1 dosis dan Lengan kiri 1 dosis
b. Lainnya, sebutkan..........................................
* Hari ke-7, Tanggal : ......................
Cara pemberian secara IM di :
a. Lengan kanan 1 dosis atau Lengan kiri 1 dosis
b. Lainnya, sebutkan..........................................
* Hari ke-21, Tanggal : ......................
Cara pemberian secara IM di :
a. Lengan kanan 1 dosis atau Lengan kiri 1 dosis
b. Lainnya, sebutkan..........................................
4. Apakah penderita diberi serum anti rabies (SAR) ? : Ya / Tidak
Bila ya, : Tanggal ......................
Cara pemberian secara infiltrasi di sekitar luka : : Ya / Tidak
Atau pakai cara lain, sebutkan ...............................................
5. Obat lain yang diberikan , sebutkan............................................

IV RIWAYAT KONTAK
1. Apakah disekitar rumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama : Ya/ tidak
Bila ya, sebutkan nama yg digigit dan kapan digigit hewan tsb …………………………………………………………
2. Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi yang sama : Ya/ tidak
3. Bila lebih dari 1, berapa jumlah hewan yang menggigit …………………………………………………………………
4. Apakah bulan yang lalu terdapat kasus hewan penular rabies yang mati/ menggigit: Ya/ tidak

V PEMERIKSAAN SPESIMEN
 1. Sediaan yang diambil : otak hewan tersangka, hasil lab : + / -
2. Sediaan lain : …………………………………….hasil lab : + /-

Tgl.Penyelidikan : …………………………………
Penyelidik : …………………………………………..