Nama Faskes : .................................................................

Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : 2. Pekerjaan :
3. Umur : 4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Komposisi Anggota Keluarga
No Nama Jenis Kelamin Hubungan dengan KK Umur Pendidikan

7. Genogram

8. Tipe Keluarga : □ The nuclear family (Keluarga inti) □The dyad family (keluarga dyad) □ Single parent □ single adult
□ Extended family □ Middle-aged or elderly couple □ Kin-network family
9. Suku Bangsa :
10. Agama :
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini □ Keluarga baru menikah/pemula □ keluarga dgn anak baru lahir □ Keluarga dgn anak usia pra sekolah
□ Keluarga dgn anak usia sekolah □ Keluarga dgn anak remaja □ Keluarga melepas anak usia dewasa muda
□ Keluarga dengan usia pertengahan □ Keluarga dengan usia lanjut
2. Tahap perkembangan keluarga yang :
belum terpenuhi

3. Riwayat keluarga inti (riwayat penyakit :

yang diderita masing-masing anggota
keluarga)

4. Riwayat keluarga sebelumnya :

3. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Rumah dan Sanitasi Lingkungan b. Karakteristik tetangga dan komunitas:
 Kondisi Rumah :
..................................................................................................................
 Lantai Rumah
...................................................................................................................
c. Mobilitas geografis keluarga:
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*........................................................................................

 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*............................................................................................

 Saluran Buang Limbah :

Baik/Cukup/Kurang*...............................................................................
................................................................................................................. d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
 Sumber Air Bersih :
..................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*…………………....................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*……………………................................................................

 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga

8m2/orang :
Ya/Tidak*………………............................................................
4. STRUKTUR KELUARGA
1. System pendukung keluarga : □ Mmepunyai Jaminan Kesehatan
□ ..........................................................................................................................
□ ..........................................................................................................................
2. Pola komunikasi keluarga : □ Komunikasi terbuka/tertutup
□ ..........................................................................................................................
□ ..........................................................................................................................
3. Struktur kekuatan keluarga : □ Keluarga selalu memutuskan segala sesuatu secara bersama
□ ..........................................................................................................................
4. Struktur peran (peran masing-masing :
anggota keluarga)

5. Nilai dan norma keluarga : □ Keluarga selalu menerapkan nilai norma yang sesuai dengan ajaran agama dan budaya/ aturan yang ada
dimasyarakat
□ ...................................................................................................................................................................

5. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif : □ Sikap antara anggota keluarga baik □ saling menyayangi □ keluarga sangat memperhatikan keadaan .....yang sedang
sakit

2. Fungsi Sosialisasi : □ Ada masalah dalam keluarga yaitu masalah pada penyakit...................

3. Fungsi Perawatan : a. Mengenal masalah : □ keluarga belum mampu mengenal masalah penyakit ............... terbukti bahwa saat di tanya
Kesehatan penyakit ........ dan Keluarga menjawab tidak mengetahui

b. Membuat keputusan : □ Dalam menghadapi anggota keluarga yang sakit Keluarga langsung/tidak langsung membawa
anggota keluarga yang sakit untuk berobat ke fasilitas kesehatan

c. Memberi perawatan : □ Keluarga belum mampu merawat anggota keluarga yang sakit, dibuktikan dengan .................
□ keluarga berobat jika merasa sudah sangat tidak enak badan saja

d. Mempertahankan suasana rumah : Kondisi rumah keluarga ...............................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

e. Menggunakan fasilitas kesehatan : Keluarga kurang mampu/sudah mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada
yaitu ke Puskesmas/PKD/Bidan Praktik/Dokter/Klinik/RS untuk memeriksakan kesehatannya.
4. Fungsi Reproduksi :
5. Fungsi Ekonomi :

6. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

Px. Fisik ..................... ...................... .......................... .......................... ..........................
KU
TD
Nadi
Suhu
Kepala Bersih, bentuknya Bersih, bentuknya Bersih, bentuknya Bersih, bentuknya
simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak ada
kebotakan kebotakan kebotakan kebotakan
Tidak anemis, pupil Tidak anemis, pupil Tidak anemis, pupil Tidak anemis, pupil
Mata miosis, bentuk mata miosis, bentuk mata miosis, bentuk mata miosis, bentuk mata
simetris, sklera tidak simetris, sklera tidak simetris, sklera tidak simetris, sklera tidak
ikterik ikterik ikterik ikterik
Hidung Tidak ada sekret, tidak Tidak ada sekret, tidak Tidak ada sekret, tidak Tidak ada sekret, tidak
ada pembesaran conca ada pembesaran conca ada pembesaran conca ada pembesaran conca
nasal , septum di tengah, nasal , septum di tengah, nasal , septum di tengah, nasal , septum di tengah,
fungsi penghidunga baik fungsi penghidungan fungsi penghidungan fungsi penghidungan
baik. baik. baik.
Bentuk teling simetris, Bentuk teling simetris, Bentuk telinga simetris, Bentuk telinga simetris,
Telinga sedikit kotor, fungsi sedikit kotor, fungsi tidak kotor, fungsi tidak kotor, fungsi
pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik
Bentuk simetris, membran Bentuk simetris, Bentuk simetris, Bentuk simetris,
Mulut mukosa lembab membran mukosa membran mukosa membran mukosa
lembab lembab lembab
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
tiroid dan trachea tiroid dan trachea tiroid dan trachea tiroid dan trachea
Suara paru vesikuler, Suara paru vesikuler, Suara paru vesikuler, Suara paru vesikuler,
bentuk dada simetris, bentuk dada simetris, bentuk dada simetris, bentuk dada simetris,
Dada tidak ada nyeri dada, tidak tidak ada nyeri dada, ada tidak ada nyeri dada, tidak ada nyeri dada,
Paru - Paru ada batuk, pengembangan batuk, pengembangan tidak ada batuk, tidak ada batuk,
dada simetris, irama ada simetris, irama napas pengembangan ada pengembangan ada
napas reguler reguler simetris, irama napas simetris, irama napas
reguler reguler
Tidak ada Edema, tidak capileri repil kembali capileri repil kembali capileri repil kembali
Jantung ada nyeri dada, capileri dalam waktu < 3 detik, dalam waktu < 3 detik, dalam waktu < 3 detik,
repil kembali dalam suara jantung s1 s2 suara jantung s1 s2 suara jantung s1 s2
waktu < 3 detik, suara
jantung s1 s2
Bentuk simetris, tidak ada Bentuk simetris, tidak Bentuk simetris, tidak Bentuk simetris, tidak
Abdomen distensi abdomen ada distensi abdomen ada distensi abdomen ada distensi abdomen
Dapat bergerak ke segala Dapat bergerak ke segala Dapat bergerak ke segala Dapat bergerak ke segala
Ekstremitas arah/tidak terbatas arah/tidak terbatas arah/tidak terbatas arah/tidak terbatas
Penunjang
Diagnostik (Hasil
Lab Asam Urat,
GDS, Kolesterol,
dll)

7. Harapan Keluarga
Harapan keluarga terhadap penyakitnya/kesehatannya yaitu......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
B. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data Subyektif :  Ketidakefektifan Pemeliharaan  Ketidakmampuan keluarga
 Saat dikaji pasien mengatakan memiliki penyakit Kesehatan dalam merawat anggota
.............................................................  Perilaku cenderung berisiko keluarga yang menderita
 Pasien mengatakan mengetahui bahwa ia memiliki  Risiko terjadinya komplikasi DM .....................
penyakit keturunan yaitu.................. pada keluarga  Ketidakmampuan mengenal
 Pasien mengatakan ketika nyeri pada perutnya tidak  Risiko terjadinya gangguan masalah kesehatan dalam
langsung dibawa ke pelayanan kesehatan perfusi jaringan serebral pada keluarga
 .............. mengatakan ketika tekanan darah naik keluarga .......... khususnya .........  ................................................
tidak langsung di bawa ke pelayanan kesehatan.  Resiko pemenuhan kebutuhan  ................................................
 Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang nutrisi kurang dari kebutuhan  ................................................
sakit tidak langsung dibawa ke pelayanan kesehatan tubuh pada keluarga ............
 Pasien mengatakan berobat jika merasa sakitnya khususnya pada ...................
sudah parah  Gangguan mobilitas fisik
 Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada pada ......................
pantangan untuk makanan yang dimakan  .....................................................
 Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit  .....................................................
keturunan  ......................................................
 .......... mengatakan sering merokok di dalam rumah
 Pasien dan keluarga mengatakan tidak pernah
memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan
 Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
 Pasien mengatakan sering makan makanan yang
pedas dan asam
 keluarga mengatakan tidak tahu apa akibatnya jika
penyakit ...........tidak diobati
 ........ mengatakan dirinya sering merasa haus dan
kencing tidak terkontrol serta pola makan tidak
tentu ( kadang 2 – 3 x sehari )
 Keluarga mengatakan tidak tau tentang penyakit
hipertensi/diabetes mellitus/stroke/jantung/..............
 ...........mengatakan kepala sering pusing dan sakit
dan menganggap karena kecapekan
 ............. mengatakan rasa sakitnya biasa saja dan
tidak mempengaruhi aktivitasnya sehari-hari
 ............. jarang berobat dan kontrol mengenai
tekanan darahnya
 Keluarga mengatakan ................ nafsu makannya
menurun, tidak mau makan.
 Tn./Ny. ............. mengatakan tidak mampu
menggerakkan anggota geraknya, tidak bisa
beraktifitas apapun, bisa bergerak jika ada yg
membantu
 .............................................................................
 ............................................................................
 ............................................................................
 ............................................................................
 ............................................................................

Data Obyektif:
- TTV :
TD : ...................mmHg
N : ....................x/mnt
S : ....................0C
RR : ...................x/mnt
- Hasil pemeriksaan penunjang laborat:
GDS/GDP: ..........................
Asam Urat: ..........................
Kolesterol: ..........................
- Berat Badan : ....................Kg
- ........................................................................
- .......................................................................
- .......................................................................
- .......................................................................
- .......................................................................
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penapisan Masalah Keperawatan
Masalah I :
N KRITERIA SKOR BOBOT SKORING PEMBENARAN
O.
1. Sifat masalah : Masalah ...................... ................... adalah
 Aktual (3) … .. keadaan yang sudah terjadi dan perlu
 Ancaman (2)
1 X 1=… dilakukan tindakan segera
3
 Potensial (1)
2. Kemungkinan masalah dapat diubah : Masalah ............................................ dapat
 Mudah (2) … .. di ubah dengan cara .........................
 Sebagian (1)
2 X 2=…
2
 Tidak dapat (0)
3. Potensi masalah untuk dicegah : Masalah ................................................
 Tinggi (3) … .. dapat di cegah untuk tidak memperburuk
 Cukup (2)
1 X 1=… keadaan dapat dilakukan keluarga untuk
3
 Rendah (1) memperbaiki perilaku hidup sehat
4. Menonjolnya masalah : Pasien dan keluarga merasakan ada
 Masalah berat dan harus segera masalah yang terjadi tetapi keluarga belum
ditangani (2) … .. dapat merawat anggota keluarga yang
 Ada masalah, tidak perlu
1 X 1=… sedang mengalami masalah
2
ditangani (1)
 Masalah tidak dirasakan (0)
TOTAL SKOR

Masalah II :
N KRITERIA SKOR BOBOT SKORING PEMBENARAN
O.
1. Sifat masalah : Masalah pada keluarga ............. adalah
 Aktual (3) … .. keadaan yang sudah terjadi dan perlu
 Ancaman (2)
1 X 1=… dilakukan tindakan segera
3
 Potensial (1)
2. Kemungkinan masalah dapat diubah : Masalah kesehatan pada ..................... dapat
 Mudah (2) … .. di ubah denagn cara ..................................
 Sebagian (1)
2 X 2=…
2
 Tidak dapat (0)
3. Potensi masalah untuk dicegah : Masalah kesehatan pada ...........................
 Tinggi (3) … .. dapat di cegah untuk tidak memperburuk
 Cukup (2) 1 X 1=… keadaan dapat dilakukan pasien dan
 Rendah (1) 3 keluarga untuk memperbaiki perilaku hidup
sehat
4. Menonjolnya masalah : Keluarga merasakan keluhan tersebut
 Masalah berat dan harus segera sangat mengganggu akitivitas, sehingga
ditangani (2) … .. bagi mereka , sangat di perlukan tindakan
 Ada masalah, tidak perlu
1 X 1=… serius untuk mengatasi masalah kesehatan
2
ditangani (1) keluarga
 Masalah tidak dirasakan (0)
TOTAL SKOR

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

2
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NO DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) KRITERIA EVALUASI INTERVENSI (Nursing Intervention
KEPERAWATAN Classification/NIC)
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDAR
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pemeliharaan kesehatan tindakan selama ...... X 60 menit keluarga mampu :
keluarga berhubungan keperawatan a. Mengenal masalah hipertensi dengan
dengan selama .... X 60 menyebutkan:
Ketidakmampuan menit diharapkan 1. Pengertian hipertensi Verbal 1. Hipertensi adalah peningkatan tekanan 1. Gali pengetahuan keluarga tentang hipertensi
keluarga dalam merawat Keluarga mampu 2. Penyebab hipertensi darah sistolik lebih dari 140 mmHG dan 2. Jelaskan pada keluarga tentang pengertian
anggota keluarga yang merawat anggota 3. Tanda dan gejala hipertensi tekanan darah diastolic lebih dari 90 hipertensi, penyebab hipertensi, tanda dan gejala
sakit keluarga yang mmHG hipertensi
sakit 2. Faktor-faktor yang mempertinggi resiko 3. Tanyakan kembali pada keluarga tentang
terjadinya hipertensi antara lain: pengertian, penyebab dan tanda gejala hipertensi
a) Keturunan 4. Beri pujian atas jawaban keluarga yang tepat
b) Usia
c) Berat badan
d) Perokok Pola makan dan gaya hidup
e) Aktivitaas olah raga
3. Tanda gejala hipertensi yang sering muncul
: Sakit kepala seringkali timbul pada pagi
hari, Vertigo dan muka merah, Kelelahan,
Mual dan muntah

b. Mengambil keputusan mengenai

tindakan yang tepat dengan
menyebutkan:
1. Akibat hipertensi jika tidak
ditangani dengan tepat
Verbal Komplikasi hipertensi: 1. Jelaskan akibat-akibat bila hipertensi tidak
1. Masalah pada jantung: serangan ditangani dengan tepat
jantung, gagal jantung 2. Tanyakan kembali pada kel. tentang akibat
2. Masalah pada otak: stroke hipertensi
3. Kerusakan mata: penglihatan menjadi 3. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga
terganggu
4. Gangguan ginjal: gagal ginjal
5. Gangguan metabolisme pada tubuh:
obesitas, meningkatnya kolesterol
jahat (LDL dan trigliserida),
menurunnya kolesterol baik,
gangguan hormon insulin

2. Ungkapan keinginan untuk Verbal Ungkapan keinginan merawat anggota keluarga 1. Tanyakan kepada keluarga keinginan untuk
merawat anggota keluarga dengan dengan hipertensi merawat anggota keluarga dengan hipertensi
hipertensi 2. Fasilitasi keluarga dalam membuat keputusan
terkait perawatan hipertensi
3. Motivasi keluarga untuk merawat anggota
keluarga yang sakit.

c. Merawat anggota keluarga dengan
hipertensi
d. Memodifikasi lingkungan untuk
mengatasi hipertensi dengan:
Menciptakan lingkungan yang aman
untuk hipertensi
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada untuk mengatasi hipertensi dengan:
1. Menyebutkan fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan untuk
mengatasi hipertensi
2. Memanfaatkan pelayanan
kesehatan dalam penanganan
hipertensi
4. Beri penguatan atas pencapaian keluarga.
Verbal Perawatan hipertensi dengan cara modifikasi Lakukan Coaching :
gaya hidup, dengan : 1. Jelaskan kepada keluarga tentang cara perawatan
1. Terapi tanpa obat: hipertensi
1. Penurunan konsumsi garam dari 10 2. Anjurkan keluarga untuk menyebutkan cara
gr/hari menjadi 5 gr/hari perawatan hipertensi
2. Diet rendah kolesterol dan rendah 3. Jelaskan kembali cara perawatan hipertensi jika
asam lemak jenuh di perlukan.
3. Penurunan berat badan 4. Beri pujian atas pencapaian keluarga
4. Hindari rokok
5. Latihan fisik atau olahraga yang
teratur dan terarah. Olahraga yang
dianjurkan seperti lari, jogging,
bersepeda, berenang, dan lain-lain
2. Terapi dengan obat
Demonstrasi Pengobatan tradisional untuk hipertensi : 1. Demonstrasikan cara pembuatan obat tradisional
1. siapkan 15 batang seledri dan 2 gelas air untuk hipertensi
2. Rebuslah seledri dengan 2 gelas air hingga 2. Beri kesempatan keluarga untuk
¾ gelas mendemonstrasikannya
3. Minum setiap pagi dan malam hari 3. Beri reinforcement atas ketrampilan keluarga
Verbal Ungkapan keluarga untuk menciptakan 1. Memotivasi keluarga menciptakan lingkungan
lingkungan yang bersih dan tidak licin yang kondusif
2. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
Verbal Fasilitas kesehatan yang dapat digunakan : 1. Diskusikan bersama keluarga mengenai fasilitas
1. Puskesmas kesehatan yang dapat digunakan keluarga
2. Dokter praktek 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Klinik 24 jam tentang fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
4. PKD/Pustu 3. Tanyakan kepada keluarga fasilitas kesehatan
yang akan digunakan dalam perawatan diare
pada anggota keluarga
4. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
Psikomotor Adanya kartu berobat, tanggal kunjungan dan 1. Anjurkan keluarga untuk menggunakan fasilitas
obat yang diperoleh kesehatan untuk mengatasi diare sesuai
kemampuannya.
2. Tanyakan kepada keluarga tentang pemanfaatan
fasilitas kesehatan dalam penanganan hipertensi.
3. Minta kepada keluarga kartu berobat yang telah
digunakan untuk penanganan hipertensi
5. Beri pujian jika keluarga telah memanfaatkan
fasilitas kesehatan.
6.
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

NO Diagnosa TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) Kriteria Evaluasi INTERVENSI (Nursing Intervention
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Classification/NIC)
Risiko terjadinya Setelah dilakukan Setelah dilakukan kunjungan ..... x 45 menit
komplikasi DM pada tindakan keluarga dapat :
keluarga ........ khusunya keperawatan 1. Mengenal masalah DM dengan
......... ditandai dengan selama .... X 45 menyebutkan :
ketidakmampuan menit diharapkan a. Pengertian DM Respon verbal DM adalah suatu kelainan dimana terjadi 1. Diskusikan bersama keluarga arti DM dengan
keluarga merawat Keluarga mampu peningkatan kadar gula dalam darah melebihi menggunakan lembar balik
anggota keluarga merawat anggota normal >140 mg/dl 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
dengan DM keluarga yang 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
sakit

b. Penyebab DM Respon verbal 3 dari 5 penyebab DM : 1. Diskusikan bersama keluarga penyebab DM

1. Keturunan dengan menggunakan lembar balik
2. Kegemukan 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Makanan manis dan berlemak 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
4. Infeksi / peradangan
5. Kurang olahraga

c. Tanda-tanda DM Respon verbal 4 dari 7 tanda DM : 1. Diskusikan bersama keluarga tanda-tanda DM

1. Banyak minum dengan menggunakan lembar balik
2. Banyak buang air kecil ( BAK ) 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Banyak makan 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
4. Gatal-gatal
5. Tubuh lemas
6. Kesemutan / baal
7. Penglihatan kabur

d. Identifikasi penyebab dan tanda Respon verbal Ungkapan keluarga tentang penyebab dan tanda- 1. Motivasi keluarga untuk mengidentifikasi
gejala DM tanda DM yang dialami pasien. penyebab DM pada pasien
2. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga

2. Mengambil keputusan untuk masalah

DM dengan :
a. Menyebutkan akibat DM Respon verbal Akibat DM : 1. Diskusikan bersama keluarga akibat DM dengan
1. Penyakit jantung menggunakan lembar balik
2. Tekanan darah tinggi 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Gangguan fungsi mata 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
4. Gangguan fungsi ginjal
5. Luka lambat sembuh

b. Memutuskan untuk mengatasi Respon verbal ungkapan keluarga untuk mengatasi DM dan 1. Memotivasi keluarga dalam mengatasi masalah
masalah DM menanyakan apa yang harus dilakukan DM
2. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
3. Melakukan perawatan DM dengan :
a. Menyebutkan cara mengatasi
masalah DM
b. Melakukan perawatan kaki DM
c. Menyebutkan cara memilih bahan
makanan
4. Memodifikasi lingkungan untuk
mengatasi DM dengan :
a. Menciptakan lingkungan yang
aman untuk DM
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada untuk mengatasi DM dengan :
a. Menyebutkan fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan untuk
mengatasi DM
b. Menyebutkan mafaat kunjungan
ke fasilitas kesehatan
c. Mengunjungi fasilitas kesehatan
Respon verbal Cara mengatasi masalah DM dengan: 1. Diskusikan bersama keluarga pencegahan DM
1. Olahraga teratur dengan menggunakan lembar balik
2. Diet seimbang 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Jangan merokok 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
4. Gunakan alas kaki
5. Periksa ke pukesmas
6. Minum obat teratur
Respon Perawatan kaki DM: 1. -Motivasi keluarga untuk melakukan perawatan
psikomotor 1. Cuci kaki dengan sabun dan air hangat kaki
seperti mencuci tangan 2. -Berikan reinforcement positif atas usaha positif
2. Keringkan kaki sampai disela-sela antara keluarga
kaki
3. Gunting kuku secara melintang
4. Oleskan lotion supaya lembab
5. Jangan berjalan tanpa alas kaki
Respon verbal Cara memilih makanan untuk DM: 1. Diskusikan bersama keluarga cara memilih
Rendah lemak, rendah kabohidrat dan tinggi makanan untuk DM
kalori. 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
Respon afektif Ungkapan keluarga untuk menciptakan 1. Memotivasi keluarga menciptakan lingkungan
lingkungan yang bersih dan tidak licin yang kondusif
2. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
Respon verbal Fasilitas kesehatan yang dapat digunakan : 1. Diskusikan bersama keluarga mengenai fasilitas
1. Puskesmas kesehatan yang dapat digunakan keluarga
2. Dokter praktek 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
3. Klinik 24 jam tentang fasilitas kesehatan yang dapat digunakan
4. PKD/Pustu 3. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
Respon verbal Manfaat kunjungan ke fasilitas kesehatan : 1. Diskusikan bersama keluarga manfaat fasilitas
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan kesehatan
2. Mendapatkan pendidikan kesehatan 2. Motivasi keluarga untuk mengulang kembali
tentang fasilitas kesehatan
Respon kunjungan keluarga bapak..... khususnya....... ke 1. Motivasi keluarga mengunjungi fasilitas
psikomotor fasilitas kesehatan untuk mengatasi masalah DM kesehatan untuk mengatasi masalah DM
2. Berikan reinforcement atas usaha positif keluarga
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) INTERVENSI (Nursing Intervention

NO KEPERAWATAN Umum Khusus KRITERIA STANDAR Classification/NIC)
Resiko pemenuhan Terpenuhi Setelah 2 x 45 mnt pertemuan keluarga
kebutuhan nutrisi kebutuhan dapat :
kurang dari kebutuhan nutrisi pada 1. Mengenal masalah kurang gizi :
tubuh pada keluarga ........... a. Menyebutkan arti kurang gizi Respon Verbal Arti kurang gizi : kekurangan zat-zat atau bahan- 1. Jelaskan pada keluarga arti kurang gizi, yaitu
keluarga............. khususnya......... bahan yang dibutuhkan tubuh sehingga terjadi kurang zat-zat atau bahan-bahan yang di
khususnya ..... perubahan dalam tubuh misalnya tubuh menjadi butuhkan oleh tubuh sehingga terjadi perubahan
pada ............ditandai kurus dalam tubuh misal: tubuh jadi kurus, lemah dan
dengan keluarga belum pucat, contoh: pohon yang di tanam di tanah
mampu mengenal kurang subur maka pohon itu akan kerdil dan
masalah kesehatan daunya sedikit.
2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti oleh
keluarga.
3. Tanyakan kembali arti kurang gizi menurut
pemahaman keluarga.
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

b. Menyebutkan penyebab kurang Respon Verbal 2 dari 4 penyebab kurang gizi 1. Jelaskan pada keluarga penyebab kurang gizi
gizi 1. Jumlah makanan yang dimasukan kurang dengan menggunakan lembar balik dan leaflet
2. Jenis bahan makanan tidak seimbang 2. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk
3. Makan tidak tertur menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
4. Penyakit oleh keluarga
3. Tanyakan kembali penyebab kurang gizi
menurut pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

c. Menyebutkan tanda-tanda Respon Verbal 3 dari 6 tanda kurang gizi yaitu 1. Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kurang gizi
kurang gizi 1. Badan kurus dengan menggunakan lembar balik dan leaflet
2. Rambut tipis mudah dicabut 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
3. Lemah/pucat menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
4. Kulit kering dan kusam oleh keluarga
5. Pusing 3. Tanyakan kembali pada keluarga tentang tanda-
6. Kaki dan tangan bengkak tanda kurang gizi menurut pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

d. Mengidentifikasi status gizi anak Respon Verbal Ungkapan bahwa .......... kurang gizi 1. Diskusikan dengan keluarga tentang anggota
keluarga yang mempunyai tanda-tanda kurang
gizi
2. Fasilitasi keluarga untuk menyebutkan keluhan-
keluhan yang ada pada an. K sesuai dengan
tanda-tanda kurang gizi yang sudah dijelaskan
 DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) INTERVENSI (Nursing Intervention
NO KEPERAWATAN 3. Classification/NIC)
Beri kesempatan pada keluarga untuk
mengungkapkan pendapatnya
4. Beri reinforcement positif atas ungkapan
keluarga
2.
3. Mengambil keputusan untuk
mengatasi masalah kurang gizi pada
anak
a. Menyebutkan akibat dari kurang Respon Verbal Akibat dari kurang gizi adalah : 1. Jelaskan pada keluarga tentang akibat dari
gizi pada anak 1. Pertumbuhan dan perkembangan anak kurang gizi pada anak dengan menggunakan
terganggu lembar balik dan leaflet
2. Mudah terkena penyakit 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
3. Berkurangnya daya fikir menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Tanyakan kembali akibat kurang gizi pada anak
sesuai dengan pamahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

b. Memutuskan untuk mengatasi
masalah kurang gizi
4. Melakukan tindakan keperawatan
untuk mengatasi kurang gizi :
a. Menyebutkan tri guna zat gizi
pada tubuh
Respon Verbal Keputusan keluarga untuk mengurangi kurang 1. Motivasi keluarga untuk memutuskan tentang
gizi pada............ melalui : makanan apa yang dilakukan untuk mengatasi
1. Memberi jenis makanan yang seimbang pada masalahnya,memberikan anak makan sesuai
anak sehat dan sakit dengan kebutuhan.makan teratur, tatap
2. Memberikan makanan sesuai dengan memberikan makanan pada anak sewaktu anak
kebutuhan anak sehat mau sakit
3. Makan yang teratur 2. Jika anak sukar makan, berikan dalam porsi
sedikit tapi sering
3. Beri kesempatan keluarga untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Beri reinforcement positif atas keputusan
keluarga untuk mengatasi masalah pada anaknya
Respon Verbal Keluarga dapat menyebutkan kembali triguna zat 1. Jelaskan manfaat zat gizi pada keluarga dengan
gizi yaitu : menggunakan gambar dan lembar balik
1. Zat tenaga untuk bekerja 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
2. Zat pembangun untuk pertumbuhan menanyakan hal-hal ayng belum dimengerti
3. Zat pengatur untuk melindungi dari penyakit 3. Tanakan kembali manfaat zat gizi menurut
pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

b. Menyebutkan bahan-bahan Respon Verbal Bahan-bahan makanan yang mengandung tri gizi 1. Jelaskan contoh-contoh bahan makanan yang
makanan yang mengandung tri yaitu : mengandung trigizi pada keluarga dengan
gizi 1. Zat tenaga seperti : nasi, roti, ubi, talas menggunakan gambar lembar balik
2. Zat pembangun seperti : tempe, tahu, telur, 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
daging menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Zat pelindung seperti : sayuran dan buah- 3. Tanyakan kembali contoh-contoh bahan-bahan
buahan makanan yang mengandung tri gizi menurut
pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga
 DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) INTERVENSI (Nursing Intervention
NO KEPERAWATAN c. Menyebutkan cara memilih Respon Verbal 2 dari 4 cara memilih bahan makanan : 1. Classification/NIC)
Jelaskan cara memilih bahan makanan yang
bahan makanan 1. harganya terjangkau benar pada keluarga dengan menggunakan
2. Nilai gizinya baik lembar balik, leaflet
3. Tidak busuk 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
4. Mudah didapat menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Tanyakan kembali cara memilih bahan makanan
yang baik menurut pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

d. Meredemonstrasikan cara Respon Keluarga mendemonstrasikan cara memilih bahan 1. Demonstrasikan cara memilih bahan makanan
memilih bahan makanan psikomotor makanan yang baik yang baik
2. Beri kesempatan keluarga untuk
mendemonstrasikan cara memilih bahan
makanan
3. Beri reinforcement positif ats usaha keluarga

e. Menyebutkan cara mengolah
bahan makanan yang benar
Respon Verbal Cara mengolah bahan makanan yang benar yaitu : 1. Jelaskan cara mengolah bahan makanan yang
1. Sayuran, buah dicuci dahulu baru dipotong- benar pada keluarga dengan
potong menggunakanlembar balik, leaflet
2. Sayuran dimasak jangan terlalu lama 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
3. Alat-alat masak bersih menanyakanhal-hal yang belum dimengerti
4. Cuci tangan sebelum masak 3. Tanyakan kembali cara mengolah bahan
makanan yang benar menurut pemahaman
keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

f. Meredemonstrasikan cara Respon Keluarga mendemonstrasikan cara memilih 1. Demonstrasikan cara mengolah bahan makanan
mengolah bahan makanan yang psikomotor mengolah makanan yang baik sesuai dengan bahan makanan yang telah dibeli
baik oleh keluarga
2. Beri kesempatan keluarga untuk
mendemonstrasikan cara mengolah bahan
makanan
3. Beri reinforcement positif atas usaha keluarga

g. Menyebutkan prinsip menyajikan Respon Verbal Prinsip menyajikan makanan : 1. Jelaskan prinsip menyajikan makanan pada
makanan 1. Bervariasi jenis makanannya keluarga dengan menggunakan lembar
2. Kombinasi makanan hewani dan nabati balik,leaflet
3. Perhatikan jadwal menu 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
4. Jumlah makanan sesuai dengan kebutuhan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Tanyakan kembali prinsip menyajikan makanan
menurut pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

h. Menyebutkan menu simbang Respon Verbal Jumlah makanan yang dibutuhkan balita 1. Jelaskan jumlah makanan yang dibutuhkan
nasi : 3 piring sedang balita sehari-hari pada keluarga dengan
 DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) INTERVENSI (Nursing Intervention
NO KEPERAWATAN tempe : 3 potong sedang menggunakan Classification/NIC)
lembar balik, leaflet
ikan : 3 potong sedang 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
sayur : 3 mangkuk sedang menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
buah : 3 potong sedang 3. Tanyakan kembali jumlah makanan yang
susu : 250 cc/1 gelas dibutuhkan anak sekolah sehari-hari menurut
pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga

i. Meredemonstrasikan cara Respon Keluarga dapat menyusun menu seimbang sesuai

menyusun menu seimbang
Psikomotor dengan kebutuhan balita sehari-hari 1. Demonstrasikan cara menyusun menu seimbang
sesuai dengan balita
2. Berikesempatan apda keluarga untuk menyusun
menu seimbang sesuai dengan jumlah
kebutuhan balita
3. Beri reinforcement positif atas udaha keluarga
untuk menyusun menu

j. Menyebutkan prinsip-prinsip Respon Verbal 3 dari 5 prinsip mengatasi anak tidak mau 1. Jelaskan prinsip-prinsip dalam mengatasi anak
dalam mengatasi anak tidak mau makan : tidak mau makan pada keluarga dengan
makan 1. Jangan paksa anak bila tidak mau makan menggunakan lembar balik, leaflet
2. Jangan memberikan anak makan yang manis- 2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
manis sebelum makan menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Sajikan makanan dalam bentuk menarik 3. Tanyakan kembali prinsip-prinsip dalam
4. Makan bersama mengatasi anak tidak mau makan menurut
5. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas jawaban
keluarga

k. Meredemonstrasikan cara Respon Keluarga dapat mendemonstrasikan cara memberi 1. Motivasi keluarga untuk mengatasi anak yang
mengatasi kesulitan anak makan psikomotor makan pada anak yang susah makan sulit makan dengan prinsip-prinsip yang telah
dijelaskan
2. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk
mendemonstrasikan cara memberi makan pada
anak yang sulit makan
3. Beri reinforcement positif atas usaha keluarga
mengatasi anak yang sulit makan

5. Memodifikasi lingk untuk mengatasi
kurang gizi pada anak :
a. Menyebutkan suasana yang dapat
meningkatkan selera makan anak
Respon Verbal 2 dati 4 lingkungan yang dapat meningkatkan
selera makan anak :
1. Makan bersama anggota keluarga
2. Menggunakan alat makan yang menarik
3. Makan sambil bercerita
4. Jenis makanan yang bervariasi dengan bentuk
dan warna yang menarik
1. Jelaskan suasana yang dapat meningkatkan
selera makan anak dengan menggunakan
lembar balik bergambar, dan leaflet
2. Beri kesempatan keluarga untuk menanyakan
hal-hal yang belum difahami
3. Tanyakan kembali pada keluarga suasana yang
dapat meningkatkan selera makan anak sesuai
dengan pemahaman keluarga
4. Beri reinforcement positif atas usaha keluarga
 DIAGNOSA TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC)
NO KEPERAWATAN
6. Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada untuk mengatasi kurang gizi
pada anak
a. Menyebutkan manfaat kunjungan
ke fasilitas kesehatan
b. Menyebutkan fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan untuk
mengatasi kurang gizi pada anak
INTERVENSI (Nursing Intervention
Classification/NIC)
Respon Verbal Manfaat kunjungan ke fasilitas kesehatan : 1. Jelaskan pada keluarga manfaat kunjungan ke
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan fasilitas kesehatan dengan menggunakan lembar
2. Mendapatkan penkes balik
2. Beri kesempatan pada keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti
3. Tanyakan kembali pada keluarga tentang
manfaat kunjungan ke fasilitas kesehatan sesuai
dengan pemahaman keluarga
Respon Verbal 2 dari 4 fasilitas kesehatan yang dapat dikunjungi 1. Diskusikan dengan keluarga fasilitas kesehatan
untuk mengatasi kurang gizi : yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah
1. Posyandu kurang gizi pada anak
2. Puskesmas 2. Minta keluarga untuk mengidentifikasi fasilitas
3. RS kesehatan yang ada di sekitar tempat tinggal
4. dr praktek 3. Beri reinforcement positif atas jawaban
keluarga
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

No Diagnosa TUJUAN (Nursing Outcome Classification/NOC) Evaluasi INTERVENSI (Nursing Intervention

keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Classification/NIC)
1 Resiko gangguan mobilisasi Setelah 3x 1. Setelah 2x 45 menit kunjungan
pada ........ di keluarga ........ kunjungan rumah, keluarga mampu mengenal
ditandai dengan rumah, masalah rheumatik pada anggota
ketidakmampuan keluarga gangguan keluarga. Dengan cara:
merawat anggota keluarga mobilisasi pada 1.1 Menyebutkan pengertian reumatik Respon verbal Reumatik yaitu suatu peradangan kronik pada 1.1.1 Diskusikan bersama keluarga pengertian
yang sakit ..... tidak terjadi sendi atau pegal-pegal yang disertai dengan rasa reumatik dengan menggunakan lembar balik
nyeri 1.1.2 Tanyakan kembali pada keluarga.tentang
pengertian reumatik
1.1.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan keluarga

1.2 Menyebutkan penyebab reumatik Respon verbal Menyebutkan 4 dari 7 penyebab reumatik: 1.2.1 Diskusikan bersama keluarga tentang penyebab
- Proses menua reumatik dengan menggunakan lembar balik
- Kelelahan 1.2.2 Motivasi keluarga untuk menyebutkan kembali
- Cedera mendadak penyebab reumatik
- Infeksi kuman 1.2.3 Beri reinforcement positif atas usaha yang
- Penurunan kekebalan tubuh dilakukan keluarga
- Tidak diketahui dengan jelas.

1.3 Menyebutkan tanda dan gejala
reumatik
2. Setelah 2x 45 menit kunjungan rumah,
keluarga mampu mengambil keputusan
untuk merawat anggota keluarga yang
menderita hipertensi dengan cara:
2.1 Menyebutkan akibat lanjut tidak
diobatinya reumatik
2.2 Memutuskan untuk merawat
3. Setelah 2x 45 menit kunjungan
Respon verbal Menyebutkan 3 dari 5 tanda dan gejala 1.3.1 Diskusikan dengan keluarga tentang tanda-tanda
reumatik : reumatik
- Nyeri 1.3.2 Motivasi keluarga untuk menyebutkan kembali
- Pembengkakan sendi tanda-tanda reumatik
- Gerakan yang terbatas 1.3.3 Beri reinforcement positif atas usaha yang
- Kekakuan, kelemahan dilakukan keluarga
- Perasaan mudah lelah
Respon verbal Menyebutkan 2 dari 5 akibat lanjut dari reumatik 2.1.1. Jelaskan pada keluarga akibat lanjut apabila
yang tidak diobati: reumatik tidak diobati dangan menggunakan
- Perubahan bentuk sendi dan tulang lembar baik
- Nyeri yang semakin meningkat 2.1.2. Motivasi keluarga untuk menyebutkan
- Pengeroposan tulang kembali akibat lanjut dari reumatik yang
- Lumpuh. tidak diobati
2.1.3. Beri reinforcement positif atas jawaban
keluarga
Respon verbal Keputusan keluarga untuk merawat dan 2.2.1 Motivasi keluarga untuk mengatasi masalah
mengatasi reumatik pada anggota keluarga yang dihadapi
2.2.2 Beri reinforcement positif atas keputusan
keluarga untuk merawat anggota kelurga
yang mengalami reumatik
 rumah, keluarga mampu merawat
anggota keluarga dengan reumatik
3.1 Menyebutkan cara perawatan
reumatik
3.2 Mendemonstrasikan cara latihan
gerak
3.3 Menyebutkan jenis makanan untuk
reumatik
4 Setelah 2x 45 menit kunjungan
rumah, keluarga mampu memelihara/
memodifikasai lingkungan rumah
yang sehat:
4.1Cara memelihara/ memodifikasi
lingkungan yang sehat
5 Setelah 2x 45 menit kunjungan
rumah, keluarga mampu
memanfaatkan pelayanan kesehatan
dengan cara:
5.1Menyebutkan kembali manfaat
kunjungan ke fasilitas kesehatan
5.2Memanfaatkan pelayanan kesehatan
dalam merawat reumatik
Respon verbal Menyebutkan 5 dari 9 perawatan reumatik: 3.1.1 Diskusikan dengan keluarga cara perawatan
- Kompres dengan air hangat bila tidak ada reumatik dengan menggunakan lembar balik
bengkak /nyeri 3.1.2 Motivasi keluarga untuk menyebutkan
- Kompres dengan air dingin bila ada bengkak kembali perawatan reumatik
dan nyeri 3.1.3 Beri reinforcement positif atas usaha yang
- Hindari penekanan dilakukan keluarga
- Makan makanan rendah protein nabati
- Konsumsi vit. C, zat besi
- Istirahat yang cukup
- Latihan pergerakan
- Hindari kerja berat
- Jaga keamanan lingkungan rumah
Psikom-otor Keluarga dapat mendemonstrasikan cara latihan 3.2.1 Demonstrasikan pada keluarga tentang cara
gerak latihan gerak pada persendian, sendi kepala
sampai sendi kaki
3.2.2 Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mencoba melakukan latihan gerak
3.2.3 Beri reinforcement positif atas usaha
keluarga
3.2.4 Pastikan keluarga akan melakukan tindakan
yang diajarkan jika diperlukan
Respon verbal Hindari makan kacang-kacangan, asam urat yang 3.3.1 Diskusikan bersama keluarga tentang jenis
tinggi seperti jeroan makanan/diit untuk reumatik
3.3.2 Motivasi keluarga untuk menyebutkan
kembali diit reumatik
3.3.3 Beri reinforcement positif atas jawaban
keluarga
Respon verbal Menyebutkan 1 dari 2 cara memodifikasi 4.1.1 Menjelaskan lingkungan yang dapat
lingkungan yang sehat: mencegah reumatik
- lantai tidak licin 4.1.2 Memotivasi keluarga untuk mengulangi
- penerangan lampu baik penjelasan yang diberikan
4.1.3 Beri reinforcement positif atas upaya yang
dilakukan keluarga
Respon verbal Manfaat kunjungan ke fasilitas kesehatan : 5.1.1 Menginformasikan mengenai pengobatan dan
- Mendapatkan pelayanan kesehatan pendidikan kesehatan yang dapat diperoleh
pengobatan reumatik keluarga di pelayanan kesehatan
- Mendapatkan pendidikan kesehatan tentang 5.1.2 Motivasi keluarga untuk menyebutkan
reumatik kembali hasil diskusi
5.1.3 Beri reinforcement positif atas hasil yang
dicapai keluarga
Respon verbal Menunjukan kartu berobat adanya terapi 5.2.1 Tanyakan perasaan keluarga setelah
pengobatan mengunjungi fasilitas kesehatan
5.2.2 Berikan reiforcement positif atas tindakan
tepat yang dilakukan oleh keluarga.
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTD

KEPERAWATAN PERAWAT
 Nama Faskes : .................................................................
Nama KK : .................................................................
No Register : .................................................................
Tgl. Pengkajian : .................................................................

F. EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA EVALUASI TTD

TANGGAL KEPERAWATAN PERAWAT
Subyektif:

Obyektif:

Analisa:

Perencanaan: