LAMPIRAN

Formulir Kunjungan Rumah

A. Karakteristik Dermografis Keluarga

Nama Kepala Keluarga : ......................................................................

Alamat Lengkap : ......................................................................
Bentuk Keluarga : ......................................................................

Pasien
No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Klinik Ket
(Y/T)

B. Identitas Penderita
1. Nama : ...................................
2. Umur : ...................................
3. Jenis kelamin : ...................................
4. Agama : ...................................
5. Pekerjaan : ...................................
6. Alamat : ...................................
7. Status pernikahan : ...................................
8. Tanggal kunjungan : ...................................

C. Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat medis :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit keluaga :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Riwayat kebiasaan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Riwayat sosial ekonomi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Riwayat gizi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Diagnosis holistik (biopsikososial) :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

D. Fungsi Keluarga
1. Fungsi biologis :
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Fungsi sosial :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Fungsi psikologis :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
4. Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
6. Fungsi fisiologis (skor APGAR):
APGAR Tn/Ny/An Sering Kadang Jarang/tidak
/selalu -kadang
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke
keluarga saya bila saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya
membahas dan membagi masalah dengan
saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan
saya membagi waktu bersama-sama
Skore total : .............................

7. Fungsi patologis (SCREEM)

SUMBER PATHOLOGY Ya Tidak
 Sosial Interaksi sosial yang baik antar anggota
keluarga juga dengan saudara partisipasi
mereka dalam masyarakat cukup meskipun
banyak keterbatasan.
Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya
baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan
sehari-hari baik dalam keluarga maupun di
lingkungan, banyak tradisi budaya yang
masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara
yang bersifat hajatan, sunatan, nyadran dll.
Menggunakan bahasa jawa, tata krama dan
kesopanan
Religius Pemahaman agama cukup. Namun
penerapan ajaran agama kurang, hal ini dapat
Agama menawarkan
dilihat dari penderita dan orang tua hanya
pengalaman spiritual yang baik
menjalankan sholat sesekali saja. Sebelum
untuk ketenangan individu yang
sakit penderita rutin belajar mengaji di sore
tidak didapatkan dari yang lain
hari di masjid dekat rumah.
Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong menengah
ke bawah, untuk kebutuhan primer sudah
bisa terpenuhi, meski belum mampu
mencukupi kebutuhan sekunder rencana
ekonomi tidak memadai, diperlukan skala
prioritas untuk pemenuhan kebutuhan hidup
Edukasi Pendidikan anggota keluarga kurang
memadai. Tingkat pendidikan dan
pengetahuan orang tua masih rendah.
Kemampuan untuk memperoleh dan
memiliki fasilitas pendidikan seperti buku-
buku, koran terbatas.
Medical Tidak mampu membiayai pelayanan
kesehatan yang lebih baik Dalam mencari
Pelayanan kesehatan puskesmas
pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya
memberikan perhatian khusus
menggunakan Puskesmas dan hal ini mudah
terhadap kasus penderita
dijangkau karena letaknya dekat.

8. Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

E. Status Keluarga (Genogram)

 F. Interaksi Keluarga

G. Keadaan Rumah dan Lingkungan

No Ukuran (m) Keterangan

1 Ukuan rumah
2 Ruang tamu
3 Ruang keluarga
4 Kamar tidur
5 Kamar mandi/WC
6 Dapur
7 Dinding rumah
8 Ventilasi rumah
 9 Lantai rumah
10 Sumur/sumber air
11 Septik tank
12 Tempat pembuangan sampah

H. Denah Rumah

I. Daftar Masalah
1. Masalah medis
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Masalah nonmedis
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

J. Kesimpulan dan Saran

1. Kesimpulan (pasien, bentuk keluarga, diagnosis biopsikososial)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Saran (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif)

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Status Pasien
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
....................................................................................................................................
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
....................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
....................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
....................................................................................................................................
5. Riwayat Kebiasaan :
....................................................................................................................................
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
....................................................................................................................................
7. Riwayat Gizi :
....................................................................................................................................

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : .............................
2. Tanda vital dan status gizi
a. Tanda vital :
1) Nadi : .............................
2) Pernafasan : .............................
3) Suhu : .............................
4) Tekanan darah : .............................
b. Status gizi :
1) Berat badan : .............................
2) Tinggi badan : .............................
3) Status gizi : .............................

C. Riwayat Terapi
1. Farmakologi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Non-farmakologi :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................