ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn ..........

DI DUSUN .......... Desa………………

KEC. ...................... KAB. ................

PENGKAJIAN DATA

Tanggal pengkajian : ..............

A. Tahap Pengkajian
1. Data Umum
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp :
Suku/Bangsa :
Status sosial ekonomi keluarga :
Tipe Keluarga :

Genogram :

Daftar anggota keluarga :

UMUR HUBUNGAN KEAD

NO. NAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN SEKAR
L P KELUARGA

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................
 b. Tahapan perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

c. Riwayat keluarga inti

 Riwayat Penyakit Keturunan :
 Sumber Pelayanan kesehatan keluarga :
 Riwayat Kesehatan anggota Keluarga :
1) Personal hygiene
2) Pola makan
3) Pola Istirahat
4) Aktivitas
 Riwayat Imunisasi :

d. Riwayat keluarga sebelumnya

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

3. Pengkajian lingkungan
a. Karakteristik Rumah
Luas rumah :
Tipe rumah :
Jumlah ruangan :
Jenis Jamban :
Jenis septic tank :
Jarak septic tank dengan sumber air :

Denah Rumah

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

Kebiasaan setempat :
Lingkungan fisik :
Aturan/kesepakatan penduduk :
Budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan :
 c. Mobilitas geografis keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

e. Sistem pendukung keluarga

Jumlah anggota keluarga yang sehat :
Fasilitas penunjang kesehatan keluarga :
Fasilitas psikologi :
Fasilitas sosial :

4. Struktur Keluarga
a. Pola Komunikasi Keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

b. Struktur Kekuatan Keluarga

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

c. Struktur Peran
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

d. Nilai atau Norma Keluarga

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi efektif
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

b. Fungsi Sosialisasi
 ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

c. Fungsi Perawatan Kesehatan

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

d. Fungsi Reproduksi
Jumlah anak :
Rencana jumlah anggota keluarga :
Metode KB :

e. Fungsi Ekonomi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
........................

f. Stress dan Koping Keluarga :

g. Pemeriksaan Fisik (buat dalam bentuk tabel)
Tn. .......... : TD : ...........
N : ...........
S : ...........
BB : ...........
TB :.............

Ny. …....... : TD : ............

N : ...........
S : ...........
BB : ...........
TB :.............

(Anak ke-1)
a. Tanggal lahir :
b. Jenis kelamin :
c. Berat badan :
d. Pola makan :
e. Imunisasi :

(Anak ke-2)
a. Tanggal lahir :
b. Jenis kelamin :
c. Berat badan :
 d. Pola makan :
e. Imunisasi :

h. Harapan Keluarga
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

B. Tahap Diagnosa
a. Analisis Masalah

NO. DATA ANALISA DATA

1 a. BB bayi A (1 thn) 8 kg Keluarga belum mengerti tentang

b. Ibu belum paham tentang makanan bayi pemberian makanan pada bayi
c. Bayi saat ini masih makan bubur susu

2 a.
b.

3. a.
b.

b. Prioritas Masalah

NO KRITERIA PENILAIAN SKOR PEMBENARAN

.

1 Sifat masalah

2 Kemungkinan masalah
dapat di ubah dengan
mudah

3 Potensi masalah untuk di

ubah tinggi

4 Masalah yang menonjol

harus segera ditangani

TOTAL

C. Tahap Intervensi/Thap Perencanaan Tindakan Asuhan Keluarga

Masalah :
 Tujuan : ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Kriteria : .................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Intervensi : ..............................................................................................................................
..........................................................................................................................................

D. Pelaksanaan asuhan pada keluarga :

- Apa yang dilaksanakan :
- Beri keterangan waktu (kapan dilaksanakan)
E. Tahap Evaluasi
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................