INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

JURUSAN KEBIDANAN TANJUNGKARANG
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TA 2020/2021

TIM KEBIDANAN KOMUNITAS

 ANGKET SURVEY KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan
tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan Terakhir :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)

Status
Hub. dg BB TB TD Pendidika
No Nama JK Umur Pekerjaan Kesehatan Ket.
KK (Kg) (cm) (mmHg) n
3 bln terakhir

B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT 5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan

YA TDK 6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar √
NO INDIKATOR
(1) (0) 7 Penderita Hipertensi berobat teratur
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana 8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan 9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap √ 10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan 11 Keluarga memiliki / memakai Jamban Sehat
 12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS √
Jumlah 11
STATUS KESEHATAN KELUARGA SEHAT
Cttn : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal
pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6
bulan sekali)
2 Tidak merokok dalam rumah
3 Tidak minum alkohol / minum kopi > 3 gls/ hr
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari
4 Makan dengan gizi seimbang
6 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air
7
Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter

Jumlah
PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
Cttn : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. KESEHATAN IBU F. KESEHATAN ANAK

YA TDK YA TDK
No. INDIKATOR No. INDIKATOR
(1) (0) (1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil) A Bayi ≤ 6 bulan (tuliskan umur bayi)
1 Tahu kapan HPHT, sebutkan…………………… 1 BB saat lahir di atas 2500 g, BB………g
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care), 2
………….kali Saat lahir dilakukan IMD
3 Mendapatkan imunisasi TT 3 Mendapat ASI esklusif
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 4 Mempunyai buku KMS/ KIA
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 5 Mendapat imunisasi , sebutkan………….
6 B Bayi > 6 bulan
Tidak mengalami anemia (Hb…………..)
7 LILA tidak kurang dari 23,5 cm 1 Mendapat ASI esklusif
8 Minum tablet tambah darah 2 Mempunyai buku KMS/ KIA
B 3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
Ibu Bersalin (Bulin) dalam 1 th terakhir
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan 4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
2 5
Dilakukan IMD Diberikan MP ASI setelah usia 6 bulan
3 6 Berat badan tidak berada di bawah garis
Tidak mengalami penyulit persalinan merah
C Ibu Nifas (Bufas) C Anak Balita
1 1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dri
Memberikan ASI pada bayinya 6 bulan)
2 Minum kapsul vitamin A 2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 3 Berat badan tidak berada di bawah garis
Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas merah
D 4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan
Keluarga Berencana Balita (SDIDTK)
1 PUS ber-KB , jenis…………… 5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
E. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

Komponen
No Kriteria Nilai Hasil
Yang Dinilai
KOMPONEN RUMAH 31% PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Langit-langit Tidak ada 0 Membuka Tidak pernah dibuka 0
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1 1 jendela 1
rawan kecelakaan kamar Kadang-kadang
Ada, bersih dan tidak rawan 2 2 tidur Dibuka setiap hari 2
kecelakaan
2 Dinding Anyaman bamboo/ilalang 1 Membuka Tidak pernah dibuka 0
2 2 jendela 1
Semi permanen ruang Kadang-kadang
3 Dibuka setiap hari 2
Permanen Keluarga
3 Lantai Tanah 0 0 3 Membersihk Tidak pernah 1
an
Papan/anyaman bambu dekat 1 Rumah dan 2
dengan tanah/plesteran retak dan halaman Kadang-kadang
berdebu
Diplester/ubin/keramik/papan 2 Dibersihkan setiap hari 3
(rumah panggung)
4 Jendela kamar 0 4 Membuang Ke sungai/ kebun/ 1
Tidak ada tinja balita kolam/sembarang tempat
ke
tidur Ada 1 jamban Kadang-kadang ke jamban 2

5 Jendela ruang Tidak ada 0 Ke jamban 3

keluarga 5 Ke sungai/ kebun/ 1
Membuang
Ada 1 kolam/sembarang tempat
6 Ventilasi Tidak ada Kadang-kadang ke tempat 2
sampah pd
0 sampah
Ada, luas ventilasi permanen < tempat Dibuang ketempat sampah 3
10% luas lantai 1 sampah
6 Ada anggota keluarga yang 1
Ada, luas ventilasi permanen ≥ merokok didalam rumah
10% luas lantai 2 Kebiasaan
7 Pencahayaan Tidak terang,tidak dapat untuk Ada anggota keluarga yang 2
membaca 0 merokok merokok, diteras rumah
Kurang terang, kurang jelas 3
untuk membaca 1 Tidak ada yang merokok
 Terang dapat untuk membaca 2

Komponen Komponen
No Kriteria Nilai Hasil No Kriteria Nilai Hasil
Yang Dinilai Yang Dinilai
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Tidak ada 0 5 Sarana Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
Bersih Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan pembuangan air teratur di halaman rumah
Ada, milik sendiri, tidak 2 limbah (SPAL) Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
memenuhi syarat kesehatan sumber air (jarak dengan sumber air
Ada, bukan milik sendiri, 3 < 10 m)
memenuhi syarat kesehatan Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Ada, milik sendiri, memenuhi 4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
syarat kesehatan sumber air (jarak dengan sumber air
2 Saluran Tidak ada 0
pembuangan ≥ 10 m)
kotoran Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1 Ada, dialirkan ke selokan tertutup(saluran
kesungai/kolam kota) untuk diolah
4
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam 6 Sarana Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, ada tutup septick tank 3 pembuangan Ada, , tidak tertutup 1
4 Ada, tertutup 2
Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank
3 Kandang 0
hewan Tidak ada 7 Binatang Ada jentik nyamuk dan tikus 0
peliharaan Ada, tidak terpisah dengan rumah 1 penular Tidak ada jentik, ada tikus 1
2 Penyakit
Ada, terpisah dengan rumah Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 2

4 Pekarangan Kotor, tidak dimanfaatkan 0 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 3
Bersih, tidak dimanfaatkan 1
Bersih, dimanfaatkan 2

Cttn.
: Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
F. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

N INDIKATOR YA TDK
O
(1) (0) G. Bentuk Pelayanan Kesehatan Yang Dibutuhkan Keluarga Untuk
1 Mengatasi Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas
2
Masalah kesehatan Bayi/ Balita
3
Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah
4
Masalah kesehatan Remaja
5
Masalah kesehatan Dewasa
6
Masalah kesehatan Lansia
7
Masalah kesehatan Lingkungan
8
Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………

Pengumpul Data : Tgl.

NIM:………………………………..