POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Kelompok :

NIM :

Tempat Praktik :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Masuk : 13/03/2020
No. Register :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS (Biodata) :
Nama Pasien : Ny .R Nama Suami : Tn. M
Umur : 27 thn Umur : 32 thn
Suku/Bangsa : Ternate/Indonesia Suku/Bangsa : Ternate/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S11
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : DOSEN
Penghasilan : - Penghasilan : -
Alamat Rumah :Kel. Kalumata Alamat Rumah :Kel. Kalumata

B. ANAMNESA (Data Subyektif ) Pada tanggal : ................................, Pukul : ......................

Kunjungan Saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

1. Keluhan utama pada waktu masuk

Ibu mengeluh pusing dan susah BAB

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tidak ada

3. Riwayat Menstruasi :normal

a. Haid Pertama / Menarche : Umur 15 Tahun
b. Siklus : 4Hari
c. Banyaknya : 27-29
d. Teratur / Tidak teratur : 40 cc
e. Lamanya : 5-6 hari
f. Sifat darah : Merah segar
g. Dismenorhoe : Ada

4. Riwayat Perkawinan :
a. Status Perkawinan : SAH Kawin : 1 kali
b. Kawin 1 : Umur 24 Tahun, dengan suami umur 29 Tahun
Lamanya : 3 Tahun,

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : Tidak ada

6. Riwayat Laktasi : Tidak ada
7. Riwayat Hamil Ini :G1P0A0
a. HPHT : 08-09-2019
b. Taksiran persalinan : 15-06-2020
c.

2
 c . Trimester II : 22 minggu 2 hari
 Keluhan : Ibu merasakan pusing dan susah BAB
 ANC : Pemeriksaan kehamilan Imunisasi TT : Tidak ada
 Penyuluhan yang pernah didapat : Makan porsi sedikit,tapi sering
 Theraphy : Tidak ada

f. Pergerakan Janin pertama kali dirasakan :...........................................................................

............................................................................................................................................
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ............................................................................

8. Riwayat Keluarga Berencana :Tidak ada

9. Riwayat Penyakit Sistemimmk : Tidak ada

. 10. Riwayat Penyakit Yang lalu / Riwayat Operasi : Tidak ada

3
11. a. Penyakit Keluarga : Tidak ada
b. Riwayat Keturunan : Tidak ada
c. Kembar : Tidak ada

12. Kebiasaan Sehari – hari :

a. Personal Hygiene : .................................................................................................

b. Gizi :K

c. Eliminasi : …................................................................................................

d. Istirahat : ...................................................................................................

e. Sexsualitas :…………………............................................................................

f. Pola Aktivitas : ...................................................................................................

g. Perokok : ...................................................................................................

h. Pemakai Obat2an : ....................................................................................................

13. Riwayat PsikoSosialSpiritual :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4
PEMERIKSAAN FISIK ( Data Objektif )

1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum : ...........................................................................
b. Keadaan Emosional : ...........................................................................
c. Kesadaran : ............................................................................
d. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
e. Tekanan Darah Sebelum Hamil : .............................................................................
f. Suhu : .............................................................................
g. Nadi : .............................................................................
h. Respirasi : .............................................................................
i. Tinggi Badan : 150
j. Berat Badan Sekarang : 45,2 Kg
k. Berat badan sebelum Hamil : 42 Kg
l. Lingkar lengan Atas : 19 cm

2. Pemeriksaan Sistematis :
a. Kepala
1) Rambut : ..........................................................................................
2) Muka : ...........................................................................................
3) Mata
a) Conjungtiva : ...........................................................................................
b) Sklera : ............................................................................................
c) Palpabrae : .............................................................................................
4) Hidung : .............................................................................................
5) Telinga : ..............................................................................................
6) Mulut Gigi / Gusi : .............................................................................................

b. Leher
1) Kel. Gondok (Thyroid) : ................................................................................
2) Tumor : ................................................................................
3) Pembesaran Kelenjar Getah bening : ....................................................................
4) Vena Jugularis : .............................................................................................

5
c. Dada dan Axilla (Ketiak)
1. Jantung : ......................................................................................................
2. Paru : ........................................................................................................
3. Mamae :
a) Membesar : ................................................................................................................
b) Tumor : .................................................................................................................
c) Simetris : .................................................................................................................
d) Areola : ................................................................................................................
e) Puting Susu : ...........................................................................................................................
f) Kolostrum : ...........................................................................................................................
g) Nyeri : ...........................................................................................................................

4. Axilla
a) Tumor : ...............................................................................................................
b) Nyeri : ..............................................................................................................

d. Perut : Status lokalis / Status obstetricus

e. Anogenital : Status lokalis
f. Ekstremitas :
1) Tungkai : ...........................................................................................
2) Varices : ............................................................................................
3) Edema : ............................................................................................
4) Refleks Patella : ............................................................................................
5) Keluhan lain : ............................................................................................

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokalis ) :

a. Abdomen
1). Inspeksi
a) Membesar : ......................................... dengan arah memanjang / melebar
b) Pelebaran Vena : .....................Ada / Tidak
c) Linea : .....................Alba / Nigra
d) Striae : .....................Albican / Livide
e) Kelainan : ...........................................................................................
f) Pergerakan Anak : ............................................................................................
g) Luka Bekas Operasi : ............................................................................................

2) Palpasi
a) Kontraksi : .............................................................................................
6
 b) Leopold I : TFU : 23 (cm)
FU Terisi : .........................................................................
c) Leopold II : Kanan : ...............................................................................
Kiri : ................................................................................
d) Leopold III : Bagian Bawah terisi : ...............................................................
e) Leopold IV : .................................................................................................
f) Osborn Test : .................................................................................................
g) Taksiran Berat janin : .................................................................................................

3) Auskultasi :
DJJ : - Punctum maximum (PM) : ....................................................................
- Tempat : ....................................................................
- Frekuensi : ......................................................... teratur / tidak

b. Ano Genital
1) Kelainan : …………………................................................................................
2) Pengeluaran : .........................................................................................................
3) Inspekulo : - Vagina : .................................................................................
- Portio : .................................................................................
4) Pelvi Metri Klinis :
a) Promotorium : ..............................................................................
b) Conjugata Diagonalis : ...............................................................................
c) Conjugata Vera : ................................................................................
d) Linea Inominata : ...............................................................................
e) Dinding Samping / Side Wall : ................................................................................
f) Spina Ichiadica : ................................................................................
g) Distancia Interspinarum : ................................................................................
h) Sacrum : ................................................................................
i) Os Cocygeus : .................................................................................
j) Arcus Pubis : ................................................................................
k) Imbang Feto Pelvik : ................................................................................
l) Kesan Panggul : ................................................................................

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D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : HB % Gol. Darah :B
Urine : Protein : ..................... Reduksi : ..........................................................
Pemeriksaan Penunjang Lain : .................................................................................................
USG : ........................................................................................................................................

STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

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 DIAGNOSA/MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
AKTUAL

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 DIAGNOSA/MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
AKTUAL

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STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
DIAGNOSA/MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
POTENSIAL

STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY

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STEP V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
DX: MASALAH/ PERENCANAAN
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N AKTUAL/
TUJUAN RASIONAL
O POTENSIAL
INTERVENSI

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15
STEP VI/VII : IMPLEMENTASI/EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4

16
 , ...........................................................20..

Pemeriksa

( ................................................. )

CT / Pembimbing Institusi CI / Pembimbing Lahan

( ............................................. ) ( .............................................. )

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