ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku / Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :
Alamat Kantor: Alamat Kantor :
Telepon : Telepon :

A. ANAMNESA
Pada tanggal : ........................................ Pukul :......................................
1. Alasan kunjungan saat ini :
Kunjungan pertama Rutin
Kunjungan ulang Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini
Riwayat Menstruasi
Hari Pertama Menstruasi Yang Terakhir Tanggal...........................,
lamanya...........hari, banyaknya..............., siklus................hari. Teratur / tidak
teratur. Konsistensi........................ Tafsiran persalinan...................
Tanda-tanda kehamilan
Hasil Test kehamilan :.......................................................................
Tanggaldilakukan test :.....................................................................
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali.............................................
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir........................... Kali
Ibu merasakan sakit pada saat janin bergerak : ya / tidak
Keluhan yang dirasakan (bila diperlukan)..........................
 Rasa Lelah
Mual muntah yang lama
Nyeri perut
Panas menggigil
Sakit kepala berat/terus menerus
Penglihatan kabur
Rasa nyeri/panas waktu BAK
Rasa gatal pada vulva/vagina dan sekitarnya
Pengeluaran cairan pervaginam
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai
Oedema
Diet/Makan .........................................................................................
Makanan Sehari-hari............................................................................
............................................................................................................
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam,nafsu makan, dan lain-
lain)..................................................................................................
Pola Eliminasi..........................................................................................
.................................................................................................................
Aktifitas sehari-hari..................................................................................
Pola istirahat dan tidur.............................................................................
2.10 Seksualitas........................................................................................
2.11 Imunisasi TT I tanggal............................TT II tanggal....................
2.12 Kontrasepsi yang pernah digunakan................................................

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB &
 Partus Partus Kehamilan partus BB

4. Riwayat kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita:
Jantung.............................................................................................................
Tekanan Darah tinggi.......................................................................................
Hepar................................................................................................................
Diabetes Mellitus.............................................................................................
Anemia Berat...................................................................................................
Penyakit hubungan seksual..............................................................................
Campak, Rubella,.............................................................................................
Malaria.............................................................................................................
Tuberculosis.....................................................................................................
Gangguan mental.............................................................................................
Operasi,seksio caesaria....................................................................................
4.2 lain-lain/Riwayat keturunan.................................................................................
..............................................................................................................................
4.3 Perilaku kesehatan
Pengguna alkohol.............................................................................................
Obat-obatan/jamu yang sering digunakan.......................................................
Merokok, makan sirih......................................................................................
Iritasi vagina/ganti pakaian dalam...................................................................
5. Riwayat Psikososial
5.1 Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan ?...........................................
5.2 Jenis kelamin apa yang diharapkan....................................................................
 5.3 Status perkawinan..............................................................................................
Jumlah..................................................kali,lama perkawinan............................
5.4 Ibu pantang makan tertentu :..................................................
5.6 Suami sebagai pengambil keputusan utama : .................................................
5.7 Ibu memiliki kepercayaan tertentu : .................................................
5.8 Ibu & klrg sangat menginginkan anak ini : .................................................
5.9 Tempat bersalin yang diinginkan : .................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : ...................................... Kesadaran:.............................
Keadaan emosional :.......................................
2. Tanda-tanda vital:
 TD : RR :

 Nadi : Suhu:
3. Tinggi badan :.................................... Berat badan :......................................
Sebelum hamil :.................................
Kenaikan BB sebelum hamil :...........
Pemeriksaan sistematis

2.1 Kepala : Rambut :.............................................................................................

Muka :..............................................................................................
Kelopak mata : ................................................................................
Konjung tiva : ................................................................................
Sklera : ................................................................................
Mulut dan gigi :.................................................................................
2.2 Leher : Kel.Thyroid : ..............................................................................
Kel.Getah bening :.........................................................................
2.1 Dada dan axilla
Mammae : Membesar.................................Simetris.....................................
Benjolan/tumor...............................................................................................
Areolla.............................................................................................................
 Pengeluaran.....................................................................................................
Axilla : pembesaran........................................................................................
Jantung :..........................................................................................................
Paru :...............................................................................................................
2.2 Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang....................................................................................
Nyeri pinggang................................................................................................
2.3 Ekstremitas atas dan bawah
Atas :..........................................................................................................
Bawah : Simetris...........................Oedema........................Varises................
Tanda homan..................................................refleks patella..........................
B. Pemeriksaan Obstetrik
1. Abdomen
a. Inspeksi
Pembesaran ..............................................................................................
Memanjang/melintang..............................................................................
Linea alba/nigra..............................Striae albicans/livide.........................
Bekas luka operasi/sectio caesaria............................................................
Gerakan janin............................................................................................
b. Palpasi
a.kontraksi :..............................................................................................
b. leopold I :TFU :....................................................................................
Teraba :.................................................................................................
c. Leopold II :Kanan :..........................................................................
Kiri :..........................................................................
d. Leopold III : bagian bawah teraba : .........................................................
e. Leopold IV :..............................................................................................
f. Taksiran Berat Janin (TBJ) (.........cm - 11, 12, 13).X 155 = ......gram............
(.MC.Donald).......................................
C . Auskultasi :
DJJ : - Punctum Maximum (PM) :..................................................................
 - Tempat :..............................................................................................
- Frekuensi :......................./ menit, Teratur/Tidak,intensitas...............
2. Ano Genital
a. Inspeksi
Perineum luka parut......................................................................................
Vulva/Vagina : warna..........................................Luka................................
Fistula.......................................Oedema.............................
Varises............................................
Pengeluaran pervaginam...............................................warna........................
Konsistensi :.....................................Jumlah..............................
Kelenjar Bartholini : Pembengkakan :..............................nyeri/tidak.............
Anus : Haemoroid :.......................................................
b. Pemeriksaan Dalam (jika ada indikasi)
Serviks dan vagina
Dinding vagina................................................................................................
Ukuran serviks...............................................posisi serviks............................
Konsistensi....................................................Mobilitas..................................
c. Pelvimetri klinis : K/P
1. Promontorium :..........................................................................................
2. Conjugata Diagonalis :..............................................................................
3. Conjugata Vera :........................................................................................
4. Linea Innominata :.....................................................................................
5. Dinding samping /Side wall :.....................................................................
6. Spina Ischiadica :.......................................................................................
7. Distantia Interspinarum :............................................................................
8. Sacrum :.....................................................................................................
9. Os Coccygis :.............................................................................................
10.Arcus Pubis :..............................................................................................
11. Imbang Feto Pelviks :...............................................................................
12. Kesan tunggal :.........................................................................................
 C. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : HB :.................................gr%, Golongan darah :..................................
Urine : Protein :......................................Reduksi :............................................
Pemeriksaan penunjang lain :............................................................................

LANGKAH II : INTERPRETASI DATA

Diagnosa Ibu :
Dasar :

Diagnosa janin :
Dasar :

LANGKAH III : DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL.

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

LANGKAH V : PERENCANAAN ASUHAN

LANGKAH VI : PELAKSANAAN ASUHAN

LANGKAH VII : EVALUASI

Mahasiswa

(..............................)

Pembimbing/CI Lahan Praktek Pembimbing Praktek Lapangan

(.................................................) (...............................................)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INC)

KALA I
Langkah I. Pengumpulan Data Dasar
A. Anamnesa
Tanggal :
Pukul :
1. Identitas
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

PPemeriksan ANC di :
Keluhan Utama :
HPHT :
TP :
Siklus Haid :

3. Riwayat Persalin Lalu

Tahun Jenis Penolong Tempat JK PB BB Keadaan

Persalinan
4. Riwayat Kontrasepsi :

5. Riwayat Psikososial
 Ibu minum jamu-jamuan :
 Ibu merokok/minum alcohol :
 Ibu pantang makanan tertentu :
 Suami sebagai pengambilan keputusan utama :
 Ibu memiliki kepercayaan tertentu :
 Ibu&klrga sangat menginginkan anak ini :
 Jenis kelamin yang diinginkan :
 Tempat bersalin yang diinginkan :

6. Imunisasi TT sebanyak 2 kali pada tanggal

 TT1 :
 TT2 :

7. Pola Makan
Menu :
Frekwensi :

8. Penyakit Keturunan
 Gemeli :
 DM :
  Jantung :
 Hipertensi :
 Hepatitis :
 Lain-lain :

9. Pola Istirahat dan Tidur

 Siang :
 Malam :

10. Eliminasi
 BAB :
 BAK :

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum :
Keadaan Emosisonal :
Kesadaran :

2. Tanda-Tanda Vital
 TD :
 Nadi :
 RR :
 Suhu :

3. Muka
 Kelopak mata :
 Konjungtiva :
 Sklera :
4. Mulut dan Gigi
 Lidah/geraham :
 Gigi :

5. Leher
 Pembengkakan kelenjer tyroid :
 Pembengkakan kelenjer geah bening :
 Pembengkakan vena jugolaris :

6. Payudara
 Simetris :
 Pembesaran :
 Putting susu :
 Benjolan :
 Pengeluaran :

7. Abdomen
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran :

8. Palpasi
 Gerakan janin :
 Leopold I :
 Leopold II
Kanan :
Kiri :
 Leopold III :
 Leopold IV :
  His :
 Auskultasi :

9. Ekstermitas
 Oedema :
 Kemerahan :
 Refleks Patella : Varices :
10. Genetalia
 Oedema :
 Kemerahan :
 Keputihan :
 Pengeluaran :
 Lesi :
 Varices :
 Luka :

11. Pemeriksaan Dalam

 Dinding vagina :
 Portio :
 Pembukaan :
 Ketuban :
 Presentasi :
 Posisi :
 Penyusupan :
 Penurunan :
C. Data Penunjang
Pemeriksaan penunjang
 Hb :
 Golongan darah :
 Protein Urine :
  Urine Reduksi :
 Pemeriksaan penunjang yang lain :

Langkah II. Analisa Data

Langkah III. Diagnosa Potensial

Langkah IV. Tindakan Segera

Langkah V. Perencanaan

Langkah VI. Pelaksanaan

Langkah VII. Evaluasi

KALA II
Pukul :

SUBJEKTIF :

OBJEKTIF :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Tanda-Tanda Vital
 TD : mmHg
 N : x/menit
 S : °C
 R : x/menit
 His :
 DJJ :
 Pengeluaran Pervaginam (PPV) :
 Tanda Ruptur Uteri Iminen (TTRUI) :
 Tanda Kala II :
 VT :
ASSESSMENT
Ibu :
Janin :

PLANNING

KALA III
Pukul :

SUBJEKTIF :

OBJEKTIF :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Tanda-Tanda Vital
 TD : mmHg
 N : x/menit
 S : °C
 R : x/menit
 TFU :
 Kontraksi Uterus :
 Perdarahan :
 Kandung Kemih :
 Tanda Ruptur Uteri :

ASSESSMENT
Ibu :
Janin :

PLANNING

KALA IV
Pukul :

SUBJEKTIF :

OBJEKTIF :
 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Tanda-Tanda Vital
 TD : mmHg
 N : x/menit
 S : °C
 R : x/menit
 TFU :
 Kontraksi Uterus :
 Perdarahan :
 Kandung Kemih :
 Tanda Ruptur Uteri :

ASSESSMENT
Ibu :
Janin :

PLANNING

Ttd Mahasiswa

( )

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJAIN
A. Identitas
1. Bayi
Nama Bayi :
Tgl/Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Status Reg :

2. Orang Tua
Nama Ibu : Nama Suami Ayah :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

B. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang sekarang

1. Riwayat Kehamilan
a. Pemeriksaan Kehamilan
 Triwulan I :
Tempat Periksa :
Keluhan :
 Triwulan II :
Tempat Periksa :
Keluhan :
 Triwulan III :
Tempat Periksa :
 Keluhan :
b. Imunisasi selama kehamilan :
c. Penyakit yamg diderita selama kehamilan :
d. Kebiasaan waktu hamil :

2. Riwayat Persalinan
a. Persalinan ditolong oleh :
b. Jenis persalinan :
c. Tempat persalinan :
d. Lama persalinan
Kala I :
Kala II :
Kala III :
e. Masalah yang terjadi selama kehamilan :
f. Keadaan air ketuban :

3. Riwayat Nifas
Masalah setelah persalinan :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Nilai APGAR

No. Aspek yang Dinilai 0 1 2 Waktu

1’ 5’
1. Frekwensi Denyut Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari
Jantung 100
2. Usaha Bernapas Tidak ada Lambat Teratur Menangis
Kuat
3. Tonus Otot Tidak ada Ekstermitas Gerakan
 fleksi sedikit Aktif
4. Reaksi Terhadap Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
Rangsangan
5. Warna Kulit Biru/Pucat Tubuh Seluruh
Kemerahan, tubuh
Ekstermitas Biru kemeraha
n

2. Antopometri
a. Berat Badan :
b. Panjang Badan :
c. Lingkar Lengan :

d. Lingkar Kepala
 Fronto Occipitalis :
 Mento Occipitalis :
 Suboccipito Bregmatika :
 Submento Bregmatika :
e. Lingkar Dada :

3. Refleks
a. Moro :
b. Tonic neck :
c. Palmar Graps :
d. Walking :
e. Rooting :
f. Sucking :
g. Plantar :
h. Babinski :
4. Menagis :

5. Tanda Vital
a. Suhu :
b. Nadi :
c. Pernapasan :

6. Kepala
a. Simetris :
b. UUB :
c. UUK :
d. Caput Cuccedanum :
e. Chepal Hematom :
f. Sutura :
g. Luka Dikepala :
h. Kelainan yang Dijumpai :

7. Mata
a. Posisi :
b. Kotoran :
c. Perdarahan :
d. Sclera :
e. Bulu Mata :

8. Hidung
a. Lubang Hidung :
b. Cuping Hidung :
c. Pengeluaran :
9. Mulut
a. Simetris :
b. Palatum molle :
c. Palatum Dunum :
d. Saliva :
e. Bibir :
f. Gusi :
g. Lidah bintik putih :

10. Telinga
a. Simetris :
b. Daun Telinga :
c. Lubang Telinga :
d. Pengeluaran :

11. Leher
a. Kelainan :
b. Pergerakan :

12. Dada
a. Simetris :
b. Pernapasan :
c. Retraksi :
d. Denyut Jantung :

13. Perut
a. Bentuk :
b. Bising Usus :
c. Kelainan :

14. Tali Pusat

 a. Pembuluh Darah :
b. Perdarahan :
c. Kelainan Tali Pusat :

15. Kulit
a. Warna :
b. Turgor :
c. Elastisitas :
d. Lanugo :
e. Verniks Caseosa :
f. Kelainan :

16. Punggung
a. Bentuk :
b. Kelainan :

17. Ekstermitas
a. Tangan :
b. Kaki :
c. Gerakan :
d. Kuku :
e. Bentuk Kaki :
f. Bentuk Tangan :
g. Kelainan :

18. Genitalia
a. Wanita
 Labia :
 Pengeluaran :
 Hymen :
 Kelainan :
 b. Pria
 Scrotum :
 Testis :
 Penis :
 Kelainan :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa :

Dasar :

III. POTENSIAL MASALAH

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI

Ttd Mahasiswa

( )

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC)

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Nama Suami :

Umur : Umur :

Kebangsaan : Kebangsaan :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

B. Anamnesa

Pada Tanggal Jam :

Oleh

Data kesehatan

- Keluhan Utama :

- Keluhan Tambahan :

- Penyakit yang pernah diderita :

- Penyakit yang sedang diderita :

- Penyakit Keturunan :

- Penyakit Menular :
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Tahun Jenis Penolong Tempat JK PB BB Keadaan

Persalinan

- Masa Gestasi :

- Keluhan selama kehamilan :

- Tanggal persalinan :

- Jenis persalinan :

- Proses persalinan

o Kala I :

o Kala II :

o Kala III :

o Kala IV :

- Kelainan saat persalinan :

- Anak Hidup/ mati: BB: gr, PB : , Keadaan :

- Apgar score : , Kelainan Bawaan .

 - Rawat gabung : ya/tidak, Alasan :

c. Status perkawinan : Kawin/tidak kawin

- Umur perkawinan pertama :

- Berapa kali kawin :

- Lama perkawinan :

d. Pola Nutrisi

- Makan sehari-hari :

- Makanan pantangan : tidak ada

- Nafsu Makan :

- Makanan/minuman tambahan lainnya :

e. Pola Istirahat

- Siang :

- Malam :

f. Pola Eliminasi

- BAB :

- BAK :

g. Data Psikososial

- Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya :

- Rencana ibu menyusui bayinya :

C. Pemeriksaan

1. Keadaan Umum :

Kesadaran :

Keadaan emosional :
2. Tanda vital

Tekanan darah :

Suhu tubuh :

Nadi :

Respirasi :

3. Pemeriksaan fisik

3.1 Muka

 Kelopak mata :

 Konjungtiva :

 Sklera :

3.2 Mulut dan gigi :

3.3 Kelenjar tyroid :

3.4 Kelenjar getah bening :

3.5 Payudara :

o Pembesaran :

o Puting susu :

o Simetris :

o Benjolan/tumor :

o Pengeluaran :

o Rasa nyeri :

o Lain-lain :

3.6 Abdomen
  Tinggi Fundus Uteri :

 Kontraksi uterus :

3.7 Ekstremitas atas dan bawah

o Odema :

o Kekakuan sendi :

o Kemerahan :

o Varises :

o Refleks :

3.8 Pengeluaran pervaginam

Lochea : , Warna : , Baunya : , Banyaknya : cc

3.9 Perineum dan Anus

 Luka :

 Keadaan luka :

 Tanda-tanda infeksi :

 Keadaan vulva :

 Anus :

4. Obat-obatan yang didapat

II. Interpretasi Data Dasar

Diagnosa ibu :

Dasar :

Masalah :
III.Diagnosa Potensial

IV. Tindakan Segera

V. Rencana Asuhan
VI. Pelaksanaan Rencana Asuhan
VII. Evaluasi
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEB KB

Nama Mahasiswa :
Tingkat/Smt :
Tempat Praktek :

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Suku / Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat Rumah :

2. Pengkajian tanggal
a. Alasan kunjungan saat ini
Yang mengantar
b. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Sifat darah :
 Warna :
  HPHT :
c. Riwayat perkawinan
 Kawin ke :
 Lama perkawinan :
d. Riwayat obstetric
 Riwayat sekuruh kehamilan
- Gravida :
- Partus :
- Abortus :
- Lahir hidup :
- Lahir mati :
 Riwayat Persalinan Terakhir/Abortus Terakhir
- Tanggal persalinan terakhir :
- Jenis persalinan :
- Apakah sedang menyusui :
e. Riwayat KB sebelumnya
 Dalam 2 tahun terakhir apakah anda memeakai kontrasepsi?
Ya/Tidak
 Bila Ya, jelaskan masing-masing
LAMA ALASAN BERHENTI
No METODE
PEMAKAIAN METODE KONTRASEPSI
1 PIL
2 IUD
3 SUNTIK
4 KONDOM
5 DLL

f. Riwayat Medis Sebelumnya

 Jantung :
 Hepatitis :
 Hipertensi :
  Diabetes :
 Malaria :
 Sakit kepala/migrain :
 Epilepsi :
 Depresi mental :
 Varices :
 Sedang mendapat pengobatan jangka panjang (Rifampisin):
Ya/Tidak
Jika Ya, Jelaskan
 Saat ini sedang menderita penyakit kronis:
Ya/Tidak, Jika Ya Jelaskan
g. Riwayat Sosial
 Merokok/minuman Keras: Ya/Tidak
h. Riwayat Ginekologi
 Tumor Ginekologi (Payudara, Rahim, Indung Telur)
 Operasi Ginekologi yang pernah dialami:
Bila Ya, Jelaskan
 Penyakit Kelamin:
 Perdarahan tanpa sebab yang jelas:

B. DATA OBJEKTIF
1. Status Gineralis
a. Keadaan Umum :
b. Tinggi/berat badan :
c. Nadi :
d. Suhu :
e. Tekanan darah :
f. Respirasi :
2. Pemeriksaan khusus obstetric
a. Abodemen
 Pembesaran
  Konsistensi
 Benjolan (massa)
 Nyeri tekan supra pubik/pelvic
b. Pemeriksaan Vagina
- VT: Tumor
Posisi Rahim
Nyeri Goyang/tekan portio

- Inspekulo
Tanda-tanda peradangan
Tanda-tanda kehamilan
Perdarahan
Varices
- Panjang uterus
c. Pemeriksaan Penunjang
 Platonest

C. DATA PSIKOLOGIS
 Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi
……………………………………………………………………………………
 Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut
……………………………………………………………………………………
 Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri
……………………………………………………………………………………

II. INTERPRETASI DATA

NO Diagnosa, Masalah kesehatan, kebutuhan Dasar

III.ANTISIPASI MASALAH/RESIKO YANG BERHUBUNGAN

IV. TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

V. RENCANA

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

VII. EVALUASI
 Mahasiswa

( )

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )