RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

E-mail : almah.belitung@gmail.com
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719) 9225 333 Phone: 087 797 500005

FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI

Nomor :

Kepada Dinas Pengendalian Pendudukdan keluarga Berencana pembedayaan

Masyarakat dan kabupaten Belitung
Di Tanjung Pandan
Bersama ini kami mengajukan alat/obat kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhn Pra dan KS 1 selama
bulan juni, july dan agustus 2022 sebagai berikut

NO JENIS ALKON KEADAAN STOK SAAT INI PERMINTAAN PEMESANAN

1 KONDOM 0 24 Lsn

Tanjung pandan, 04 juni 2022

Direktur Utama RS. Almah,

dr. Jodie Suwandi

NIK.