Surat Kematian 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445/512/Pkm-Md Mundu, 9 Desember 2019

Lampiran :
Perihal : Surat Keterangan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien An. By. Krisdayanti / tn.
Dede yang beralamat di Desa Penpen blok simuluk Rt/2 Rw/4 Kecamatan Mundu
Kabupaten Cirebon, pada Tanggal 8 Desember 2019
Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam
Medis atas Nama Pasien tersebut diatas , saya menugaskan kepada :
Nama : Hj. Endang Ikhwati
Jabatan : Bidan
NIP : 19710502 199203 2 008
Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya
permohonan ini di ucapkan terima kasih.
Mengetahui ;
Kepala UPTD Puskesmas Mundu
dr. Asep Aries Sudrajat

NIP : 19720813 200701 1 011
Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445/145/Pkm-Md/IV/2012 Mundu, 26 November 2012

Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RS Ciremai
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Junaeni (0 Hari) / (
Ny. Junaeni / Tn. Ari ) yang beralamat di Desa Penpen Blok Dangdeur Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RS Ciremai pada Tanggal 18 November 2012
Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .
permohonana ini di ucapkan terima kasih.
Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu
dr. Zainal
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 75 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 29 Pebruari 2012

Lampiran :
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Renita / Tn
Nuralim yang Beralamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 02 Kecamatan Mundu
Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 22 Pebruari 2012
Mengetahui ;
Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Siti Adizah yang
Alamat Desa Banjarwangunan Blok Banyusrep Rt 01 Rw 06 Kecamatan Mundu
Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 10 Pebruari 2012
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Gunung Djati Cirebon
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Iis dan Tn. Nana
yang Alamat Desa Penpen Blok Sikepuh Rt 03 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten
Cirebon datang ke Rumah Sakit Gunung Djati Cirebon pada Tanggal 18 Januari 2012
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
Gunung Djati Cirebon
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Ariyah dan Tn.
Sulaeman yang Alamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten
Cirebon datang ke Rumah Sakit Gunung Djati Cirebon pada Tanggal 02 Pebruari
2012
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 256 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011

Lampiran :
Bersalin Muhammadiyah Cirebon
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Ibu Post Partum yang di Rujuk
ke Rumah Sakit Mitra Plumbon pada Tanggal 28 November 2011 dari Rumah Sakit
Bersalin Muhammadiyah yang bernama :
Nama Pasien : Nengsih
Nama Suami : Kadiman
Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon
Dan guna kepentingan data AM ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam
Medis atas Nama Pasien tersebut diatas sebelum di rujuk ke Rumah Sakit Mitra
Plumbon .
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
Mitra Plumbon
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Ibu Post Partum yang datang ke
Rumah Sakit Mitra Plumbon pada Tanggal 28 November 2011 yang bernama :
Nama Pasien : Nengsih
Nama Suami : Kadiman
Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon
Dan guna kepentingan data AM ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
Putra Bahagia
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Nengsih dan Tn.
Kadiman yang Alamat Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03 Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon datang ke Rumah Sakit Putra Bahagia pada Tanggal 29
November 2011
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 255 /Pkm-Md/XII/2011 Mundu, 09 Desember 2011

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Runenti dan Tn.
Yuda yang Alamat Desa Bandengan Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke
RSUD Waled pada Tanggal 01 Desember 2011
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 /......../Pkm-Md/I/2012 Mundu, 16 Januari 2012

Lampiran :
IYth. Kepala RSUD Gunung Jati
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Inah dan Tn.
Kadinah yang Alamat Desa Setupatok Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang
ke RSUD Gunung Jati pada Tanggal 02 Desember 2011
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 258 /Pkm-Md/XII/2011 Mundu, 20 Desember 2011

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Sanaah dan Tn.
Johar yang Alamat Desa Luwung Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke
RSUD Waled pada Tanggal 12 Desember 2011
Mengetahui ;

NIP.195607121981032005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173

Lampiran :
Putra Bahagia
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Nengsih dan Tn.
Kadiman yang Alamat Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03 Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon datang ke Rumah Sakit Putra Bahagia pada Tanggal 29
November 2011
Mengetahui ;

NIP. 19560712 198103 2 005

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445/ 220 /Pkm-Md/X/2012 Mundu, 23 Oktober 2012

Lampiran :
IYth. Kepala RS PELABUHAN
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien By. APRILIA (2 Hari)
(Ny. APRILIA/ Tn. ASEP HIDAYAT) yang beralamat di Desa Bandengan
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RS Pelabuhan pada Tanggal 12
Oktober 2012.
Mengetahui ;
dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/I/2012 Mundu, 23 Oktober 2012

Lampiran :
IYth. Kepala RSUD Gunung Jati
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. APRILIA (2 Hari)
(Ny. APRILIA/ Tn. ASEP HIDAYAT) yang beralamat di Desa Bandengan
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Gunung Jati pada
Tanggal 12 Oktober 2012 dan meninggal tanggal 14 oktober 2012.
Mengetahui ;
dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445/222 /Pkm-Md/X/2012 Mundu, 22 Oktober 2012

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. Ny. Tesem (34 tahun)
/ Tn. Mukmin beralamat di Desa Penpen Rt.01 / Rw.02 Kecamatan Mundu
Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 20 Oktober 2012
Dan guna kepentingan data AP ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam
Mengetahui ;
dr. Zainal
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/IV/2013 Mundu, 23 April 2013

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Mulyani (1 Hari)
(Ny. Mulyani/ Tn. Saproni) yang beralamat di Desa Mundu Pesisir
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled
pada Tanggal 15 April 2013 dan meninggal tanggal 17 April 2013.
Mengetahui ;
dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/V/2013 Mundu, 18 Mei 2013

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Sulistiyani (4 Hari)
(Ny. Sulistiyani / Tn. Wira) yang beralamat di Desa Pamengkang Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon, datang ke RSUD Waled pada Tanggal 13 Mei 2013
dan meninggal tanggal 16 Mei 2013.
Mengetahui ;
dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

DINAS KESEHATAN
 (0231) 510240 45173
Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/V/2013 Mundu, 18 Mei 2013

Lampiran :
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Saodah (2 Hari) (Ny.
Saodah / Tn. Puat) yang beralamat di Desa Setupatok Kecamatan Mundu
Kabupaten Cirebon, datang ke RSUD Waled pada Tanggal 12 Mei 2013 dan
meninggal tanggal 14 Mei 2013.
Mengetahui ;
dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Surat Kematian 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kematian 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nomor : 445/512/Pkm-Md Mundu, 9 Desember 2019

Sehubungan dengan adanya kematian pasien An. By. Krisdayanti / tn.

Kabupaten Cirebon, pada Tanggal 8 Desember 2019

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas , saya menugaskan kepada :

Nama : Hj. Endang Ikhwati

NIP : 19710502 199203 2 008

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonan ini di ucapkan terima kasih.

dr. Asep Aries Sudrajat

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445/145/Pkm-Md/IV/2012 Mundu, 26 November 2012

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Junaeni (0 Hari) / (

Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RS Ciremai pada Tanggal 18 November 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445 / 75 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 29 Pebruari 2012

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Renita / Tn

Nuralim yang Beralamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 02 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 22 Pebruari 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445 / 70 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 13 Pebruari 2012

Alamat Desa Banjarwangunan Blok Banyusrep Rt 01 Rw 06 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 10 Pebruari 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445 / 99 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 09 Pebruari 2012

yang Alamat Desa Penpen Blok Sikepuh Rt 03 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445 / 97 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 07 Pebruari 2012

Sulaeman yang Alamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik

Nomor : 445 / 256 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011

Bersalin Muhammadiyah yang bernama :

Nama Pasien : Nengsih

Nama Suami : Kadiman

Alamat : Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

Dan guna kepentingan data AM ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam