Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445/512/Pkm-Md Mundu, 9 Desember 2019


Lampiran :
Perihal : Surat Keterangan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien An. By. Krisdayanti / tn.

Dede yang beralamat di Desa Penpen blok simuluk Rt/2 Rw/4 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon, pada Tanggal 8 Desember 2019

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas , saya menugaskan kepada :

Nama : Hj. Endang Ikhwati

Jabatan : Bidan

NIP : 19710502 199203 2 008

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonan ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPTD Puskesmas Mundu

dr. Asep Aries Sudrajat


NIP : 19720813 200701 1 011

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445/145/Pkm-Md/IV/2012 Mundu, 26 November 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RS Ciremai
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Junaeni (0 Hari) / (

Ny. Junaeni / Tn. Ari ) yang beralamat di Desa Penpen Blok Dangdeur Kecamatan

Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RS Ciremai pada Tanggal 18 November 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Zainal
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 75 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 29 Pebruari 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Renita / Tn

Nuralim yang Beralamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 02 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 22 Pebruari 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 70 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 13 Pebruari 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Siti Adizah yang

Alamat Desa Banjarwangunan Blok Banyusrep Rt 01 Rw 06 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 10 Pebruari 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 99 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 09 Pebruari 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Gunung Djati Cirebon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Iis dan Tn. Nana

yang Alamat Desa Penpen Blok Sikepuh Rt 03 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten

Cirebon datang ke Rumah Sakit Gunung Djati Cirebon pada Tanggal 18 Januari 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 97 /Pkm-Md/II/2012 Mundu, 07 Pebruari 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Gunung Djati Cirebon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Ariyah dan Tn.

Sulaeman yang Alamat Desa Bandengan Rt 01 Rw 03 Kecamatan Mundu Kabupaten

Cirebon datang ke Rumah Sakit Gunung Djati Cirebon pada Tanggal 02 Pebruari

2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 256 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Bersalin Muhammadiyah Cirebon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Ibu Post Partum yang di Rujuk

ke Rumah Sakit Mitra Plumbon pada Tanggal 28 November 2011 dari Rumah Sakit

Bersalin Muhammadiyah yang bernama :

Nama Pasien : Nengsih

Nama Suami : Kadiman

Umur : 33 tahun

Alamat : Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

Dan guna kepentingan data AM ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas sebelum di rujuk ke Rumah Sakit Mitra

Plumbon .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 254 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Mitra Plumbon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Ibu Post Partum yang datang ke

Rumah Sakit Mitra Plumbon pada Tanggal 28 November 2011 yang bernama :

Nama Pasien : Nengsih

Nama Suami : Kadiman

Umur : 33 tahun

Alamat : Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

Dan guna kepentingan data AM ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 255 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Putra Bahagia
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Nengsih dan Tn.

Kadiman yang Alamat Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03 Kecamatan

Mundu Kabupaten Cirebon datang ke Rumah Sakit Putra Bahagia pada Tanggal 29

November 2011

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 255 /Pkm-Md/XII/2011 Mundu, 09 Desember 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Runenti dan Tn.

Yuda yang Alamat Desa Bandengan Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke

RSUD Waled pada Tanggal 01 Desember 2011

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 /......../Pkm-Md/I/2012 Mundu, 16 Januari 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Gunung Jati
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Inah dan Tn.

Kadinah yang Alamat Desa Setupatok Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang

ke RSUD Gunung Jati pada Tanggal 02 Desember 2011

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 258 /Pkm-Md/XII/2011 Mundu, 20 Desember 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Sanaah dan Tn.

Johar yang Alamat Desa Luwung Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke

RSUD Waled pada Tanggal 12 Desember 2011

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP.195607121981032005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 255 /Pkm-Md/XI/2011 Mundu, 30 November 2011


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
I Yth. Kepala Rumah Sakit
Putra Bahagia
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian Pasien Bayi dari Ny. Nengsih dan Tn.

Kadiman yang Alamat Desa Setupatok, Dusun Sigabus Rt 01 Rw 03 Kecamatan

Mundu Kabupaten Cirebon datang ke Rumah Sakit Putra Bahagia pada Tanggal 29

November 2011

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

Hj. Sutiati Bardja, SKM,MMKes


NIP. 19560712 198103 2 005

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445/ 220 /Pkm-Md/X/2012 Mundu, 23 Oktober 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RS PELABUHAN
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien By. APRILIA (2 Hari)

(Ny. APRILIA/ Tn. ASEP HIDAYAT) yang beralamat di Desa Bandengan

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RS Pelabuhan pada Tanggal 12

Oktober 2012.

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/I/2012 Mundu, 23 Oktober 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Gunung Jati
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. APRILIA (2 Hari)

(Ny. APRILIA/ Tn. ASEP HIDAYAT) yang beralamat di Desa Bandengan

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Gunung Jati pada

Tanggal 12 Oktober 2012 dan meninggal tanggal 14 oktober 2012.

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445/222 /Pkm-Md/X/2012 Mundu, 22 Oktober 2012


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. Ny. Tesem (34 tahun)

/ Tn. Mukmin beralamat di Desa Penpen Rt.01 / Rw.02 Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled pada Tanggal 20 Oktober 2012

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Maternal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Zainal
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/IV/2013 Mundu, 23 April 2013


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Mulyani (1 Hari)

(Ny. Mulyani/ Tn. Saproni) yang beralamat di Desa Mundu Pesisir

Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon datang ke RSUD Waled

pada Tanggal 15 April 2013 dan meninggal tanggal 17 April 2013.

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/V/2013 Mundu, 18 Mei 2013


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Sulistiyani (4 Hari)

(Ny. Sulistiyani / Tn. Wira) yang beralamat di Desa Pamengkang Kecamatan

Mundu Kabupaten Cirebon, datang ke RSUD Waled pada Tanggal 13 Mei 2013

dan meninggal tanggal 16 Mei 2013.

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUNDU KECAMATAN MUNDU
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan mundu Kabupaten Cirebon
 (0231) 510240 45173

Nomor : 445 / 221 /Pkm-Md/V/2013 Mundu, 18 Mei 2013


Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekam Medis
IYth. Kepala RSUD Waled
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kematian pasien an. By. Saodah (2 Hari) (Ny.

Saodah / Tn. Puat) yang beralamat di Desa Setupatok Kecamatan Mundu

Kabupaten Cirebon, datang ke RSUD Waled pada Tanggal 12 Mei 2013 dan

meninggal tanggal 14 Mei 2013.

Dan guna kepentingan data AP ( Audit Perinatal ) kami meminta Rekam

Medis atas Nama Pasien tersebut diatas .

Demikian surat permohonan kami atas segala perhatian dan terkabulnya

permohonana ini di ucapkan terima kasih.

Mengetahui ;
Kepala UPT Puskesmas Mundu

dr. Z a i n a l
NIP. 19810226 200902 1 001

Drive:D/Folder-Kebidanan/Surat Permohonan Rekam Medik