Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PERGURUAN AL – ISLAM (YAPALIS)

RUMAH SAKIT UMUM AL-ISLAM H.M. MAWARDI


Jl. Kyai Mojo 12A Jeruk Gamping – Krian Sidoarjo
No. Telp : (031) 8973379, Kode Pos 61262

SURAT KETERANGAN
SCREENING

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama :
Umur :
Alamat :

Pada pemeriksaan mata saat ini didapatkan


Penglihatan mata kanan :
Penglihatan mata kiri :
Penglihatan warna :
Keadaan mata kanan :
Keadaan mata kiri :

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sidoarjo,..................................
Yang Memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai