CHECKLIST PERSIAPAN PRE KATETERISASI

NAMA : TANGGAL TINDAKAN :

MR : DIAGNOSA :

TGL LAHIR : RUANGAN :

NO URAIAN SUDAH BELUM KETERANGAN

1 Menandatangani Inform Consent
2 Administrasi
3 Puasa 3-4 jam (kecuali pasien cito)
4 Laboratorium dan EKG 12 Lead Hb : Gol Drh :
Ht : Ur :
L : Cr :
Tr : GDS :
PT/INR: HBsAg :
APTT : Anti HIV:
5 Mengukur Vital Sign TD : Suhu:
HR : Saturasi O2:
RR :
6 Mengukur TB dan BB TB : cm BB : Kg
7 Mencukur lokasi penusukan
 Lipatan paha kanan dan kiri
 Pergelangan tangan kanan
8 Memasang infus di tangan kiri
9 Obat-obat yang diminum pasien

10 Riwayat Alergi

11 Pasang kondom catheter/ urine catheter

(untuk tindakan intervensi dan standy)
12 Pastikan pasien tidak sedang menstruasi
(bila ya, lapor ruang angio atau dokter
operator)
13 Lakukan Allent Test (untuk tindakan via
radialis)
14 Dokumen yang disertakan:
 Status Medis
 Foto Thorak
 Treadmill
  ECHO
 CT Scan
 MRI
15 Melepas perhiasan, kontak lensa dan gigi
palsu non permanen
Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

Jakarta, 20

Jam

Perawat Cath Lab Perawat ruangan

(……………………………) (………………………….)
 CHECKLIST PERSIAPAN PRE KATETERISASI
NAMA : TANGGAL TINDAKAN :

MR : DIAGNOSA :

TGL LAHIR : RUANGAN :

NO URAIAN SUDAH BELUM KETERANGAN

1 Menandatangani Inform Consent
2 Administrasi
3 Puasa 3-4 jam (kecuali pasien cito)
4 Laboratorium dan EKG 12 Lead Hb : Gol Drh :
Ht : Ur :
L : Cr :
Tr : GDS :
PT/INR: HBsAg :
APTT : Anti HIV:
5 Mengukur Vital Sign TD : Suhu:
HR : Saturasi O2:
RR :
6 Mengukur TB dan BB TB : cm BB : Kg
7 Mencukur lokasi penusukan
 Lipatan paha kanan dan kiri
 Pergelangan tangan kanan
8 Memasang infus di tangan kiri
9 Obat-obat yang diminum pasien

10 Melepas perhiasan,kontak lensa dan gigi

palsu non permanen
11 Riwayat Alergi

12 Pasang kondom catheter/ urine catheter

(untuk tindakan intervensi dan standy)
13 Pastikan pasien tidak sedang menstruasi
(bila ya, lapor ruang angio atau dokter
operator)
14 Lakukan Allent Test (untuk tindakan via
radialis)
15 Dokumen yang disertakan:
 Status Medis
  Foto Thorak
 Treadmill
 ECHO
 CT Scan
 MRI
Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

Jakarta, 20

Jam :

Perawat Cath Lab Perawat ruangan

(……………………………) (………………………….)