Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA AGHA

Jl. KH. Ahmad Dahlan No.02 RT.005 RW.008 Kel. Rangkapan Jaya Baru
Kec. Pancoran Mas Kota Depok – Jawa Barat, 1643
Telp. 0852 7560 1002, 0812 1340 9309, e-mail: klinikaga01@gmail.com

Kepada Yth.
TS di bagian Radiologi

SURAT PENGANTAR RONTGEN

Mohon dilakukan Rontgen Lumbosacral AP/L terhadap :

Nama : MUSLIH

Umur : 43 th

Alamat : JL. AL HIKMAH RT:001/RW:008

Diagnosis : Susp. Spondylosis

Keterangan : Rontgen Lumbosacral AP/L

Depok, 27 Januari 2023

Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai