SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Saya yang bertan datangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
No. Kartu Peserta :
NIK :
Nomor Telepon :
Hubungan Keluarga :
Alamat :

Menyatakan dengan benar bahwa telah memanfaatkan Pelayanan Ambulance program JKN
BPJS Kesehatan untuk keluarga kami an :

Nama Pasien :
Tangga llahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Kartu peserta :
Alamat :
Rumah Sakit Tujuan :
DemikiansuratpernyataaninisayabuatdenganbenaruntukdipergunakansebagaikelengkapanAd
ministrasiPelayanan Ambulance di Puskesmas ……………………….

..................., ........................................... 2019

Yang MembuatPernyataan

(……………………………………….)