FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR

Laporan Bulanan Kunjungan Kasus : Jumlah Konselor Sebaya Terlatih

Nama Puskesmas : Bulan : Tahun : Jumlah FGD Yang Dilaksanakan
Jumlah KIE Yang Dilaksanakan
Laki-Laki Perempuan Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke

No Jenis Kasus 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun Datang Sendiri Rujukan Praktek Keterangan
Klinik Kelompo Lain-lain Medis Konseling RS
Puskesm Spesialis Lain-lain
B L Total B L Total B L Total B L Total Remaj UKS k
as Swasta
a Sebaya
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 GangguanGizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-Lain
TOTAL