Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANGGI
Alamat : Jalan Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi - Pegunungan Arfak

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN SPUTUM BTA


No :
Lampiran :
Anggi, ………………………2019
Perihal :
Kepada Yth,

Cq.__________________
Di –
Manokwari

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat slide mikroskopis penderita:


Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Diagnosa Kerja :

CATATAN :

Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai