LOGO PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS
Alamat .................. Tlp. ( 0262 )............ – Fax ...............
Web Site : ...............................

Garut (kode pos)

PROGRAM AMBULAN GRATIS

SURAT RUJUKAN

Tanggal, ……./…………………..2018

Kepada Yth.
Dokter Jaga UGD RS
Di
Tempat

Nomor Rujukan :

Mohon Pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut untuk Pasien :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Medis :

Tindakan yang diberikan :

Garut, ...................... 2019

Petugas UGD Rumah Sakit Dokter Puskesmas

……………………………….................. ………………………………..................
NIP.
 LOGO PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS
Alamat .................. Tlp. ( 0262 )............ – Fax ...............
Web Site : ...............................

Garut (kode pos)

LAPORAN PENDAMPING RUJUKAN

Tanggal, ……./……………………2019

Nomor Rujukan :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Diagnosa Sementara :

Tindakan Petugas Pendamping

Rujukan Selama di Ambulan :

Garut, ...................... 2019

Petugas Pendamping Rujukan

………………………………...................
NIP.
 SYARAT – SYARAT KLAIM LAYANAN AMBULAN GRATIS

1. Fotocopy KTP pasien (untuk anak fc. KTP orang tuanya)

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) pasien
3. Surat Tugas dari puskesmas (untuk pengemudi dan pendamping rujukan)
4. Surat Pernyataan Penerima Layanan Ambulan Gratis ( Sesuai Format Terlampir)
5. Surat Rujukan (format rujukan dari Dinas Kesehatan serta ditanda tangani petugas
dan stampel UGD Rumah Sakit)
6. Laporan Pendamping Rujukan (format dari Dinas Kesehatan)
7. Struk BBM (diusahakan tanggal struk sesuai dengan tanggal rujukan)
8. Surat pengantar Klaim rujukan (untuk menyatakan bahwa rujukan yang diklaimkan ke
layanan ambulan gratis diketahui oleh Kepala Puskesmas, Sesuai Format Terlampir)
9. Struk Tol (Untuk rujukan ke luar daerah dan melewati jalan tol di print struk tol)

Pengeklaiman di ajukan pada awal bulan dan akan “diprioritaskan bagi yang lebih dahulu
dan lengkap memasukan klaim ke Yankes Rujukan”