PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT PRATAMA TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing Kode Pos 74562

Nomor : / /RSP-TLK/ /2023 Kepada

Lampiran : Yth. Dokter RS.......................
Perihal : Rujukan Pasien Palangka raya
......................... Di-
Tempat

Dengan hormat,,

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Keluhan :

TTV : TD: N: R: S:

Diagnosa :

Penataksanaan :

Mohon untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut dari pihak Rumah Sakit.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tumbang Talaken, ...................2023

Yang merujuk

(.....................................)

NIP.......................................