1.

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.43 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

PERMOHONAN IJIN

Nama :
NIP :-
Pangkat/Golongan : PTT Rs. Pratama Talaken
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Dengan ini mengajukan Izin tidak masuk kerja dalam hal keperluan

..........................................................................................................................................................

Demikian surat izin tersebut saya ajukan.

Selama :
Dari Tanggal :
Sampai Tanggal :

Demikian surat keterangan Izin ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Koodinator Pemohon
RS. Pratama Tumbang Talaken

Harry Adthama,S.Kep.,Ns ( )
NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tumbang
Talaken

RIDE,SKM
NIP.