KOP PUSKEMAS

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : ..../ /......

1. Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang nomor : 443/233/P2P-B tanggal
2 Januari 2017 perihal Undangan/penunjukan kader/petugas fogging dan abatesasi.
2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/NIP : ......
Pangkat/Gol. : ....
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menunjuk nama-nama di bawah ini sebagai petugas fogging fokus, petugas
abatesasi dan pendamping RT sebagai berikut :
1. 1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :
4. Nama :
Jabatan :
II. Tujuan :
III. Tanggal :

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, tgl..... bln..... 2017

KEPALA PUSKESMAS

TTD

Nama
NIP
(CONTOH SURAT PENUNJUKAN
UNTUK FOGGING)
 KOP PUSKEMAS
SURAT PENUNJUKAN
Nomor : ..../ /......

1. Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Singkawang nomor : 443/233/P2P-B tanggal
2 Januari 2017 perihal Undangan/penunjukan kader/petugas fogging dan abatesasi.
2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/NIP : ......
Pangkat/Gol. : ....
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menunjuk nama-nama di bawah ini sebagai petugas petugas abatesasi Rt endemis
dan sporadis sebagai berikut :
1. 1. Nama : Agol
Jabatan : Petugas abatesasi
2. Nama : Marko
Jabatan : Petugas abatesasi
II. Tujuan : 1. Rt 5 Bagak Sahwa tgl 1-2 maret 2017
2. Rt 6 Bagak Sahwa tgl 3- 4 maret 2017

III. Tanggal :

Demikian surat penunjukan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Singkawang, tanggal 28 Februari 2017

KEPALA PUSKESMAS

TTD

Nama
NIP
(CONTOH SURAT PENUNJUKAN
UNTUK ABATESASI RT)
 LAMPIRAN SURAT PENUNJUKAN PETUGAS ABATESASI
RT ENDEMIS DAN SPORADIS

Tanggal
No Nama Petugas Tujuan Ket
Pelaksanaan
1 Ami RT 1 S Rasau 1-2 maret 2017
Amat
2 dst