Lampiran I : REKAPITULASI DAFTAR TENAGA HONORER /KKWT

DI UPTD PUSKESMAS …………………………………..

Nomor :
Tanggal :

PENDIDIKAN JENIS SPT AWAL SPT AKHIR JUMLAH GAJI

No. NAMA NIK TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JABATAN
TAHUN KELAMIN NOMOR TANGGAL NOMOR TANGGAL MASA KERJA JUMLAH (Rp) SUMBER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
D3 Keperawatan …………. Tgl/bln/thn …………. Tgl/bln/thn 4 tahun Rp. ……….. ………….. Perawat
1. Andi, Am Kep 1603020241091001 Muara Enim, 24 Oktober 1991 L
Tahun 1997 ……….. ……….. 6 bulan
2

dst

Catatan : Muara Enim, Juli 2022

1. : Jelas Kepala UPTD Puskesmas………………….
2. : Nama lengkap beserta gelar
3. : Mohon diisi dengan jelas (angka berisi 16 digit)
4. : Jelas
5. : D-3 ……..Tahun ……… atau D-4 ……..Tahun …atau S-1 ……..Tahun ………
6. : Jelas (P/L)
7 s/d 10 : Isi Sesuai SPT Nama
11. : ……Tahun …….Bulan NIP
12 - 13 : Jelas
14. Jelas
 Lampiran II : REKAPITULASI KEBUTUHAN APARATUR SIPIL NEGARA
UPTD PUSKESMAS ………………………..
Nomor :
Tanggal :

NAMA JABATAN JUMLAH USULAN ASN

No. KELAS JABATAN SYARAT JABATAN KETERANGAN
PELAKSANA FUNGSIONAL CPNS PPPK
1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.

dst,

Muara Enim, Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas………………….

Nama
NIP