CONTOH : PENGISIAN FORM STS

SURAT TANDA SETORAN

(STS)
Wajib Setor/Wajib
Bayar/Bendahara
Sebagai Bukti Setoran
Nomor di isi oleh
PEMERINTAH KABUPATEN petugas Disdik
KUTAI KARTANEGARA

1. Nomor STS : ………/10101/DISDIK/2017

2. Bank Penerima : Bank Kaltim Cabang Tenggarong Kaltim
3. Nama / Nomor Rekening Bank : Bupati Kukar ( Penerima ) 0 0 4 1 3 0 0 0 1 9
Nomor :
4. Penyetor : Muhammad Armin, S.Pd ( Ka. SMPN 2 Kutai Kartanegara )
5. No. SKPD/KODE SETORAN/TAHUN : KODE SKPD KODE JENIS SETORAN TAHUN KEGIATAN
10101 BLB6 2016
6. Harap Menerima Uang Sebesar : Rp. 32.000.000,-
( dengan huruf ) ( Tiga puluh dua juta rupiah )
7. Program : Wajib Belajar Sembilan Tahun
8. Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Kutai
Kartanegara
9. Keterangan : Pengembalian sisa belanja Dana BOS Kabupaten SMPN 2
Kutai Kartanegara Tahun 2017
10.
KODE
No. URAIAN BELANJA JUMLAH
PROG./KEG/REK
1. 5.2.3 Belanja Modal Rp. 12.000.000,-
2. 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa Rp. 18.345.000,-
3. 5.2.1 Belanja Pegawai Rp. 6.890.000,-
JUMLAH Rp. 37.235.000,-

Mengetahui, Penyetor Tenggarong, ……………….2017

Bendahara/PA/KPA Yang Menerima

H. YARHAN, S.Sos., M.Si MUHAMMAD ARMIN, S.Pd …………………………………

NIP. 197611151990031006
 Wajib Setor/Wajib
SURAT TANDA SETORAN
Bayar/Bendahara
(STS) Sebagai Bukti Setoran
PEMERINTAH KABUPATEN
KUTAI KARTANEGARA

11. Nomor STS : ………/10101/DISDIK/2016

12. Bank Penerima : Bank Kaltim Cabang Tenggarong Kaltim
13. Nama / Nomor Rekening Bank : Bupati Kukar ( Penerima ) 0 0 4 1 3 0 0 0 1 9
Nomor :
14. Penyetor : …………………………………………………
15. No. SKPD/KODE SETORAN/TAHUN : KODE SKPD KODE JENIS SETORAN TAHUN KEGIATAN
10101 BLB6 2016
16. Harap Menerima Uang Sebesar : Rp. ……………………………
( dengan huruf ) …………………………………
17. Program : Wajib Belajar Sembilan Tahun
18. Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Kabupaten Kutai
Kartanegara
19. Keterangan : ………………………………………………………………………………
……………………….
20.
KODE
No. URAIAN BELANJA JUMLAH
PROG./KEG/REK
1. 5.2.3.31.01 Belanja Modal ……………………
2. 5.2.2.22.01 Belanja Barang dan Jasa ……………………
3. 5.2.1.04.01 Belanja Pegawai ……………………
JUMLAH ……………………

Mengetahui, Penyetor Tenggarong, ……………….2017

Bendahara/PA/KPA Yang Menerima

H. YARHAN, S.Sos., M.Si …………………………….. …………………………………

NIP. 197611151990031006