27b2ae61 Lampiran I

SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,

Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

SP3R (PERSERO)
PT DANA TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI
KANTOR CABANG :
Jl. ……………………………………..
Telepon : ………… Faksimile : …………

KEPADA YTH.
KEPALA KANTOR CABANG
PT TASPEN (PERSERO)
SURAT PERNYATAAN DI -
PEMBAYARAN PENSIUN MELALUI
……………………………...
REKENING DAN SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun : ……………………………………………………………………………
2. Janda/ Duda dari almarhum/ : ……………………………………………………………………………
Almarhumah : ……………………………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
4. TUK/NRP/NIP/NPP : ………………………………
NOPEN ………………………………
5. Penerbit SKEP : ……………………………………………………………………………
6. Nomor & Tgl. Skep : ……………………………………………………………………………
7. Tgl. Mulai Pensiun : ……………………… Pangkat terakhir : …………………….
8. Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten/ Kodya : ……………………… Kode Pos : ……………………………
Propinsi : ……………………… Telepon Nomor : …………………….
9. Bank/Giro : ……………………… Nomor Rekening : ……………………

Dengan ini saya menyatakan agar uang pensiun saya dibayarkan melalui rekening tersebut di atas, dan
selanjutnya saya:

1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada BANK yang menerbitkan rekening saya untuk mendebet dan
selanjutnya mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak
saya atau ahli waris saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama/ Kantor Cabang PT TASPEN
(PERSERO) .............................dengan Nomor Rekening ..................pada ........................

2. Memberi kuasa sepenuhnya kepada BANK untuk menginformasikan saldo rekening saya kepada Kantor
Cabang Utama/Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) ............................

3. Memberikan persetujuan kepada BANK untuk melaporkan segala keadaan rekening saya kepada PT
TASPEN (PERSERO) dan pihak yang ditunjuk oleh PT TASPEN (PERSERO);

4. Bersedia tunduk kepada seluruh ketentuan yang ada di dalam PT TASPEN (PERSERO) dan BANK.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

………………., ……………… 20……………..

Yang menyatakan

……………………………
Perhatian !!! Nama jelas, tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri
Barang siapa yang memberikan
Disampaikan :keterangan yang tidak benar atau
Materai
1. Lembarmemalsukan
I untuk Bankketerangan
/Giro Pos ini akan dituntut Rp 6.000
………………………
sesuai dengan pasal 263 KUHP.
2. Lembar II untuk KCU/KC PT TASPEN (PERSERO) ……………
3. Lembar III untuk Peserta.
 Lampiran II
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

DAFTAR PENERIMA PENSIUN

YANG DANANYA TIDAK DISALURKAN KARENA MENINGGAL DUNIA ATAU TIDAK BERHAK
PADA KANTOR BANK……………………………... CABANG :... ……………..

DAPEM INDUK / SUSULAN (*) BULAN :………...……….

NAMA JENIS JUMLAH

NO NOMOR REKENING KANTOR BAYAR
NOMOR PENSIUN PENSIUN Rp
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

…………………………. 20…
Kabid / Kasi……………..

( …………………………. )

(*): Coret yang tidak dipakai

Paraf :
 DAFTAR NOMINATIF PENSIUN YANG TIDAK DAPAT DIPIN
KANTOR BANK…………………….. CABANG :…………………

NAMA PENSIUN JUMLAH

NO NOMOR REKENING
NOMOR PENSIUN Rp
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH
Paraf :
 Lampiran III
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

K DAPAT DIPINDAHBUKUKAN
……………………………………..

BULAN DAPEM KANTOR BAYAR

…………………………. 20…
Pimpinan Cabang
( …………………………. )
 Lampiran VI
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

PT DANA TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG ……………………………………………….

Kepada Yth,
Kepala Kantor Cabang
MUTASI PT TASPEN (Persero)
PERUBAHAN KANTOR BAYAR ATAU di ……………………..
PERUBAHAN ALAMAT

A 1. Nama Pensiun :
2. Tanggal Lahir :
3. Penerima Pensiun :
4. Hubungan Keluarga dengan pensiun :
5. NOPEN :
6. Jenis Pensiun : 1. (Sendiri; Janda/Duda; Yatim/Piatu)*
2. Pegawai Negeri Sipil; Pj. Negara Eks/. Non Eks;
ABRI (AD/AL/AU/(POLRI); Perintis Kemerdekaan RI
Veteran RI *

7. Terhitung Mulai Tanggal SKEP :

B SUSUNAN KELUARGA
Nama Jelas Istri/Suami* Tgl. Lahir Tgl.Meninggal Tgl. Nikah Tgl. Cerai Keterangan
1
2
3
4
Dari Istri/ Tgl. Lahir Tgl. Tgl. Nikah/ Bekerja/ Sekolah/
Nama Jelas Anak Keterangan
Suami ke Meninggal Belum Tidak Tidak
1
2
3 Surat dari
4 sekolah jk msh
5 sekolah dll
6
7
C Dengan ini mengajukan permohonan perubahan : Kantor/Bayar/Alamat*) sebagai berikut :
1. Alamat lama : Ds/Kel. …………………………… RT. ………….. RK/RW …...……..…. No. …..
Kec. …………..….…...………Kab./Kodya …………………………………………
2. Alamat Sekarang : Ds/Kel. …………….………….… RT. ………...….. RK/RW …….…...…. No. ….
Kec. ………………...………………..…Kab./Kodya ………...………………….…
3. Kantor Bayar Lama :
4. Kantor Bayar Sekarang :
Untuk dapat dilakukan pembayaran sesuai dengan Alamat/Kantor Bayar dimaksud

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila keterangan tersebut di atas ternyata tidak benar,
maka kami akan menanggung segala akibatnya.

………………………………..…….…..... 20 …..
Tanda tangan/cap Tiga Jari Tengah Tangan Kiri,
Pas Photo

___________________________________
Pemohon
Paraf :
 Lampiran VII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tu
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melal
Rekening Bank

Harap dikirimkan kembali segera ke

PT TASPEN (PERSERO) dengan amplo
terlampir dan perangko telah dibayar ole
PT TASPEN (PERSERO).
Keterlambatan pengembalian tanda bukti d
akan berakibat pada penangguhan sementa
pembayaran pensiun yang bersangkutan
SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
(Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tempat Tanggal Lahir: Nopen :
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah. :
No. SKEP : Tgl. SKEP : Pensiun Pokok Rp ……………
No. KTP : Telepon rumah :
Alamat Rumah :

Kantor Bayar/BANK :

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini

b. Menikah lagi : ya / tidak *
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun :
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : ya / tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :

No Nama Hub. Keluarga Tgl. Lahir Keterangan

1

………………, ………….. 20…

Para Saksi : Yang menerangkan
Tanda tangan atau cap tiga jari
1. ……………………….. (…………………) Pas foto
tengah tangan kiri
penerima
2. ……………………….. (…………………) pensiun
( …………………. )

Diisi oleh Pamong Praja :

Camat/Lurah/Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat keputusan
tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. :
Lurah/Kepala Desa **
* Coret yang tidak perlu Untuk Petugas
** Diisi oleh Lurah/Kepala Desa
tidak boleh atas nama. ( …………………. )
Perbaiki data yang tidak sesuai NIP. ………………
Paraf :
bungan hari Tua,
Pensiun Melalui

kembali segera ke
ERO) dengan amplop
ko telah dibayar oleh
(PERSERO).
mbalian tanda bukti diri
enangguhan sementara
n yang bersangkutan
 Lampiran VIII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

SURAT KETERANGAN
PENSIUN YANG TIDAK MENGAMBIL UANG PENSIUN PADA BULAN JANUARI DAN JULI
UNTUK PERIODE ENAM BULAN SEBELUMNYA ATAU LEBIH

Yang bertanda angan dibawah ini :

Pimpinan / Kepala Bank /Sg / Sg (g) …………………..…………. *) di ……………………………...………….….

sebagai Bank / Sg / Sg (g) Pembayaran Pensiun, menerangkan bahwa para Penerima Pensiun Pemegang Rekening
yang tercantum dalam Daftar Pembayaran Pensiun (DAPEM bulan ………… 20… ) tidak mengambil uang Pensiunnya
dalam kurun waktu 6 (enam) bulan bertutur-turut atau lebih.

Para penerima pensiun tersebut adalah :

NOMOR NOMOR
NO NAMA KETERANGAN
PENSIUN REKENING
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………. 20…
Pimpinan/Kepala Cabang/Cabang Pembantu
Unit Bank / Sentral / Sentral Giro Gabungan

( …………………………. )

Paraf :
 Lampiran XII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Me
Rekening Bank

FKK
Formulir Keterangan Kehadiran
(Keterangan nasabah sendiri yang melakukan transaksi Non Finansial)*

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NoTas (Nomor Taspen) :
Telepon rumah/HP :
Alamat Rumah :

Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah.** :

No. SKEP : Pensiun Pokok Rp ……………
Tgl. SKEP :

Nomor Rekening :
Kantor Cabang/KCP/Kankas :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA:

a. Sebenar - benarnya dalam formulir ini

b. Sebagai pihak yang berhak hadir untuk melakukan transaksi perbankan atas buku tabungan
saya sendiri.

Demikian formulir ini di isi untuk dapat dipergunakan semestinya.

………………, ………….. 20…

Yang menerangkan
(Tanda tangan atau cap tiga jari
tengah tangan kiri)

( …………………. )
 Keterangan Paraf & Stempel
Petugas Bank
* Nasabah pensiun sendiri atau nasabah ahli waris yang sudah
ditetapkan oleh PT Taspen;
* Transaksi Non Finansial adalah Transaksi di Customer Service
(CS) yang meliputi pencetakan buku tabungan,pemantauan
saldo dll;
* Dilampiri dengan Fotocopy KTP & NoTas (Nomor Taspen);
** Diisi jika pensiun sudah meninggal dunia;
*** Coret yang tidak perlu.

Form : 02/CMFD-Taspen/II/2012

Paraf :
 Lampiran XII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

n Kehadiran
kan transaksi Non Finansial)*

siun Pokok Rp ……………

saksi perbankan atas buku tabungan

………………, ………….. 20…

Yang menerangkan
(Tanda tangan atau cap tiga jari
tengah tangan kiri)

( …………………. )
Nama Jelas
 SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

No. Register :……………………………

BAKN
Berita Acara Kunjungan Nasabah
(Keterangan nasabah masih hidup)*

Hari/ Tanggal Kunjungan :

Waktu Kunjungan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NoTas (Nomor Taspen) :
Telepon rumah/HP :
Alamat Rumah/ alamat kunjungan :

Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah.** :

No. SKEP : Pensiun Pokok Rp ……………
Tgl. SKEP :

Nomor Rekening :
Kantor Cabang/KCP/Kankas :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA:

a. Sebenar - benarnya dalam formulir ini;

b. Menyatakan sebagai nasabah yang berhak untuk melakukan transaksi perbankan atas buku tabungan
saya sendiri dan belum/tidak bisa hadir sendiri ke Bank di karenakan……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

Demikian formulir ini di isi untuk dapat dipergunakan semestinya.

………………, ………….. 20…

Yang menerangkan
(Tanda tangan atau cap tiga jari
tengah tangan kiri)

( …………………. )
Nama Jelas

Mengetahui,
Keterangan Paraf & Stempel
Petugas Bank Pimpinan/ Pejabat Bank
* Nasabah pensiun sendiri atau nasabah ahli waris yang sudah
ditetapkan oleh PT Taspen yang dikunjungi karena salah satu
sebab berhalangan hadir ke Bank.
* Dilampiri dengan Fotocopy KTP & NoTas (Nomor Taspen);
** Diisi jika pensiun sudah meninggal dunia; ( …………………. )
*** Coret yang tidak perlu. Customer Care Head

Form : 01/CMFD-Taspen/II/2012

Paraf :
 Lampiran XIII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan ha
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun M
Rekening Bank
CONTOH :

SKP
SURAT KUASA PENARIKAN *

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NoTas (Nomor Taspen) :
Telepon rumah/HP :
Alamat Rumah :

Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah.** :

No. SKEP/Tanggal SKEP :
Nomor Rekening :
Kantor Cabang/KCP/Kankas :

Dengan ini Memberikan Kuasa kepada

Nama :
No. KTP :
Telepon rumah/HP :
Alamat Rumah :
Hubungan dengan Pemberi Kuasa :

Untuk mengambil uang sejumlah Rp…………………(…………………………………………………….

yaitu dana pensiun saya untuk Bulan ………… Tahun…..dan surat kuasa ini merupakan surat kuasa ke…
pada rekening saya sendiri tersebut diatas dikarenakan saya berhalangan hadir ke bank dengan alasan……
…………………………………………………………………………………………………………………
Adapun keberadaan saya pada hari penarikan dana ini ***: Hari…………………….Tanggal………………
berada di : ………………………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

………………, ………….. 20…

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(Tanda tangan atau cap tiga jari (Tanda tangan atau cap tiga jari
tengah tangan kiri) tengah tangan kiri)

Materai
Rp. 6.000,-

( …………………. ) ( …………………. )
Nama Jelas
 Mengetahui,
Lurah

( …………………. )
NIP……………………………

Keterangan

* Satu Surat Kuasa Asli hanya berlaku untuk Satu kali penarikan& Satu Bulan Dana Pensiun;
* Dilampiri dengan Fotocopy KTP &/ NoTas (Nomor Taspen);
** Diisi jika pensiun sudah meninggal dunia;
*** Hari& Tgl penarikan di Teller Service (TS) Bank BTN dengan menggunakan surat kuasa

Form : 03/CMFD-Taspen/II/2012

Paraf :
 Lampiran XIII
SE Direksi perihal Pembayaran Tabungan hari Tua,
Tabungan Hari Tua Multiguna, dan Pensiun Melalui
Rekening Bank

ARIKAN *

…………………………………………….)
urat kuasa ini merupakan surat kuasa ke….
halangan hadir ke bank dengan alasan……..
………………………………………………
…………………….Tanggal……………….

n dapat dipertanggungjawabkan.

………………, ………….. 20…

Pemberi Kuasa
(Tanda tangan atau cap tiga jari
tengah tangan kiri)

Materai
Rp. 6.000,-

( …………………. )
Nama Jelas
Paraf & Stempel Petugas Bank