Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 5 Ayat (1)

Model N-1

Desa/Gampong : Reuleut Timu

Kecamatan : Muara Batu
Kabupaten : Aceh Utara

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 083/SK/RT-21/X/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap : Fitriani

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 09-03-1966
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat Tinggal : Gampong Reuleut Timu Kec, Muara Batu
8. Bin : Nursabil
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, Terangkan Jejaka,
Duda atau Beristri dan
berapa istrinya :_
b. Jika Wanita, Terangkan Perawan,
atau janda : Perawan
10. Nama istri/suami dahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
digunakan seperlunya.

Reuleut Timu, 15 Oktober 2008

Geuchik Gampong Reuleut Timu

M. Jafar Hanafiah
 Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
-Pasal 5 Ayat (1)

Model N-2

Desa/Gampong : Reuleut Timu

Kecamatan : Muara Batu
Kabupaten : Aceh Utara

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 083/SK/RT-21/X/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap : Fitriani

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 09-03-1966
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Gampong Reuleut Timu Kec, Muara Batu
Adalah benar anak kandung dan ibu kandung dari pernikahan seorang pria
II. 1. Nama Lengkap : Nursabil
2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 1942
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Gampong Reuleut Timu Kec, Muara Batu
Dengan seorang wanita
III. 1. Nama Lengkap : Fatimah
2. Tempat/ Tgl. Lahir : Banda Aceh, 1945
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Gampong Reuleut Timu Kec, Muara Batu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan untuk
digunakan seperlunya.

Reuleut Timu, 15 Oktober 2008

Adik Kandung Geuchik Gampong Reuleut Timu

(Jamaluddin) M. Jafar Hanafiah