Lampiran 11 PMA No.

2 Tahun 1990

Pasal 8 ayat (1) huruf d-

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap (Ayah) : RUSLAN HAMZAH
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Warganegaraan : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
6. Tempat Tinggal : Ombau Asa

1. Nama Lengkap (IBU) : ARNICE

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Warganegaraan : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Karyawan Honorer
6. Tempat Tinggal : Ombau Asa
Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari seorang yang bernama :
1. Nama Lengkap : ANDRE HAMNISA
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Ombau Asa, 30 Juni 1999
4. Warganegaraan : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Ombau Asa

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap : VENI ALVIONITA
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Srimulyo, 17 Februari 2001
4. Warganegaraan : Indonesia
5. Agama : Katholik
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Juaq Asa

Demikianlah, Surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan digunakan
seperlunya.
Ombau Asa, 21 Maret 2023
AYAH IBU

RUSLAN HAMZAH ARNICE

 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2014

Pasal 5 Ayat . (1)

Model N-1

Kantor Desa/Kelurahan : Ombau Asa

Kecamatan : Barong Tongkok
Kabupaten/Kota : Kutai Barat

SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH

Nomor : 470/ /Pem – K.JA/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ANDRE HAMNISA
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Ombau Asa, 30 Juni 1999
4. Warganegaraan : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Ombau Asa
8. Bin/Binti :-
9. Status Perkawinan :
a. Jika pria, Terangkan Jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya : Jejaka
b. Jika wanita, Terangkan
Perawan atau Janda :-
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Demikianlah, surat ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Ombau Asa, 21 Maret 2023

Kepala Kampung

PETRUS