Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No.

477 Tahun 2004

-Pasal 7 ayat (1) -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-1 Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG KECAMATAN : TANJUNG
KABUPATEN/KOTA : TABALONG KABUPATEN/KOTA : TABALONG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : B-004 / DMS / 140 / 12 / 2017 Nomor : B-004 / DMS / 140 / 12 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1.Nama lengkap dan alias : Ferian Aditama I 1.Nama lengkap dan alias : Ferian Aditama
2.Jenis kelamin : Laki-laki 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 15-02-1999
3.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 15-02-1999 3.Warganegara : Indonesia
4.Warganegara : Indonesia 4.Agama : Islam
5.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Swasta
6.Pekerjaan : Swasta 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
8.Bin/binti : Yusni
9.Status Perkawinan
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
a. Jika pria,terangkan jejaka II 1.Nama lengkap dan alias : Yusni
duda atau beristri dan 2.Tempat dan tanggal lahir : Tanjung, 10-11-1966
berapa istrinya. : Jejaka 3.Warganegara : Indonesia
b.Jika wanita, terangkan 4.Agama : Islam
Perawan atau janda. : - 5.Pekerjaan : Swasta
10.Nama Istri aau suami 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
terdahulu : -
Dengan seorang wanita:
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 1.Nama lengkap dan alias : Lia
digunakan seperlunya. 2.Tempat dan tanggal lahir : Balawa, 25-06-1969
3.Warganegara : Indonesia
Mahe Seberang, 27 Desember 2017. 4.Agama : Islam
Kepala Desa Mahe Seberang, 5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

YUSNI dan untuk digunakan seperlunya.
Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Kepala Desa Mahe Seberang,
*)nama lengkap

YUSNI

*)nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) Huruf C -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-3 Model N-4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini : KABUPATEN/KOTA : TABALONG

I Calon Suami SURAT KETERANGAN ASAL USUL

1.Nama lengkap dan alias : Ferian Aditama Nomor : B-004 / DMS / 140 / 12 / 2017
2. Bin : Yusni
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 15-02-1999
4.Warganegara : Indonesia I 1.Nama lengkap dan alias : Yusni
2.Tempat dan tanggal lahir : Tanjung, 10-11-1966
5.Agama : Islam 3.Warganegara : Indonesia
6.Pekerjaan : Swasta 4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Swasta
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03

II 1.Nama lengkap dan alias : Lia

II Calon isteri 2.Tempat dan tanggal lahir : Balawa, 25-06-1969
3.Warganegara : Indonesia
1.Nama lengkap dan alias : Shella Febrianti 4.Agama : Islam
2. Binti : Junaidi 5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
3.Tempat dan tanggal lahir : Kalahang, 21-02-1997
4.Warganegara : Indonesia Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang:
1.Nama lengkap dan alias : Ferian Aditama
5.Agama : Islam 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 15-02-1999
6.Pekerjaan : Swasta 3.Warganegara : Indonesia
4.Agama : Islam
7.Tempat tinggal : Desa Kalahang RT 02 5.Pekerjaan : Swasta
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
Tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Kepala Desa Mahe Seberang,

I. Calon suami II. Calon Isteri

YUSNI
( ) ( ) *)nama lengkap
 Lampiran II KMA No. 477 Tahun 2004 Model N-6
-Pasal 7 ayat (2) Huruf e- KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
Model N-5 KECAMATAN : TANJUNG
SURAT IZIN ORANG TUA KABUPATEN/KOTA : TABALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT KETERANGAN ASAL USUL

I 1.Nama lengkap dan alias : Nomor : B-004 / DMS / 140 / 12 / 2017
2.Tempat dan tanggal lahir :
3.Warganegara : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
4.Agama :
5.Pekerjaan : I 1.Nama lengkap dan alias :
6.Tempat tinggal : 2.Bin/binti :
3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Warganegara :
II 1.Nama lengkap dan alias : 5.Agama :
2.Tempat dan tanggal lahir : 6.Pekerjaan Terakhir :
3.Warganegara : 7.Tempat tinggal terakhir :
4.Agama :
5.Pekerjaan :
6.Tempat tinggal : Telah meninggal dunia pada tanggal :....................................................................
di : ....................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1.Nama lengkap dan alias : II 1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan tanggal lahir : 2.Bin/binti :
3.Warganegara : 3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Agama : 4.Warganegara :
5.Pekerjaan : 5.Agama :
6.Tempat tinggal : 6.Pekerjaan Terakhir :
7.Tempat tinggal terakhir :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan tanggal lahir : Adalah suami/isteri orang yang telah meninggal tersebut di atas
3.Warganegara : Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
4.Agama : dan dapat dipergunakan seperlunya.
5.Pekerjaan : Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
6.Tempat tinggal : Kepala Desa Mahe Seberang,
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun
Juga dan digunakan seperlunya.

I. Ayah II.Ibu YUSNI

*)nama lengkap
 (……………...) (……….………..)

Model N-7
Lampiran : lembar Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Perihal : Pemberiatahuan Kehendak Nikah Kepada YTH.
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Di TANJUNG.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Pernikahan antara FERIAN ADITAM dengan SHELLA FEBRIANTI
Pada hari ....................... tanggal.......................................jam.............................
dengan maskawin ....................................................................dibayar tunai/hutang
bertempat di.............................................................................................................
bersama ini kami lampikrkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1.Surat Keterangan Untuk Nikah ,Model N 1
2.Surat Keterangan Asal-Usul ,Model N 2
3.Surat Persetujuan ,Model N 3
4.Surat Keterangan tentang Orang Tua ,Model N 4
5...............................................................
6...............................................................
7...............................................................
8...............................................................

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Yang memberitahuakan
Calon mempelai/wakil/wakil wali*)

Diterima tanggal............................
Yang menerima ,
PPN/Penghulu/

..........................
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (1) -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-1 Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG KECAMATAN : TANJUNG
KABUPATEN/KOTA : TABALONG KABUPATEN/KOTA : TABALONG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : B-005 / DMS / 140 / 12 / 2017 Nomor : B-005 / DMS / 140 / 12 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi I 1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi
2.Jenis kelamin : Laki - Laki 2.Tempat dan tanggal lahir : Sidorejo, 22-08-1987
3.Tempat dan tanggal lahir : Sidorejo, 22-08-1987 3.Warganegara : Indonesia
4.Warganegara : Indonesia 4.Agama : Islam
5.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Swasta
6.Pekerjaan : Swasta 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
8.Bin/binti : Arpaid
9.Status Perkawinan
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
a. Jika pria,terangkan jejaka II 1.Nama lengkap dan alias : Arpaid
duda atau beristri dan 2.Tempat dan tanggal lahir :
berapa istrinya. : Jejaka 3.Warganegara :
b.Jika wanita, terangkan 4.Agama :
Perawan atau janda. : - 5.Pekerjaan :
10.Nama Istri aau suami 6.Tempat tinggal :
terdahulu : -
Dengan seorang wanita:
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 1.Nama lengkap dan alias : Sarinah
digunakan seperlunya. 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 11-10-1966
3.Warganegara : Indonesia
Mahe Seberang, 27 Desember 2017. 4.Agama : Islam
Kepala Desa Mahe Seberang, 5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

YUSNI dan untuk digunakan seperlunya.
Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Kepala Desa Mahe Seberang,
*)nama lengkap

YUSNI
 *)nama lengkap

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) Huruf C -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-3 Model N-4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini : KABUPATEN/KOTA : TABALONG

I Calon Suami SURAT KETERANGAN ASAL USUL

1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi Nomor : B-005 / DMS / 140 / 12 / 2017
2. Bin : Arpaid
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3.Tempat dan tanggal lahir : Sidorejo, 22-08-1987
4.Warganegara : Indonesia I 1.Nama lengkap dan alias : Arpaid
2.Tempat dan tanggal lahir : -
5.Agama : Islam 3.Warganegara : -
6.Pekerjaan : Swasta 4.Agama : -
5.Pekerjaan : -
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 6.Tempat tinggal : -

II 1.Nama lengkap dan alias : Sarinah

II Calon isteri 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 11-10-1966
3.Warganegara : Indonesia
1.Nama lengkap dan alias : Alif Retno Palupi 4.Agama : Islam
2. Binti : Mujiran 5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
3.Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 09-03-1991
4.Warganegara : Indonesia Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang:
1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi
5.Agama : Islam
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 22-08-1987
6.Pekerjaan : Swasta 3.Warganegara : Indonesia
4.Agama : Islam
7.Tempat tinggal : Desa Hayup RT 011
5.Pekerjaan : Swasta
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
Tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Kepala Desa Mahe Seberang,

I. Calon suami II. Calon Isteri

 YUSNI
( ) ( )
*)nama lengkap

Lampiran II KMA No. 477 Tahun 2004 Model N- 6

-Pasal 7 ayat (2) Huruf e- KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
Model N-5 KECAMATAN : TANJUNG
SURAT IZIN ORANG TUA KABUPATEN/KOTA : TABALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT KETERANGAN ASAL USUL

I 1.Nama lengkap dan alias : Arpaid Nomor : B-005 / DMS / 140 / 12 / 2017
2.Tempat dan tanggal lahir : -
3.Warganegara : - Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
4.Agama : -
5.Pekerjaan : - I 1.Nama lengkap dan alias :
6.Tempat tinggal : - 2.Bin/binti :
3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Warganegara :
II 1.Nama lengkap dan alias : Sarinah 5.Agama :
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 11-10-1966 6.Pekerjaan Terakhir :
3.Warganegara : Indonesia 7.Tempat tinggal terakhir :
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 Telah meninggal dunia pada tanggal :....................................................................
di : ....................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi II 1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 22-08-1987 2.Bin/binti :
3.Warganegara : Indonesia 3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Agama : Islam 4.Warganegara :
5.Pekerjaan : Swasta 5.Agama :
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 6.Pekerjaan Terakhir :
7.Tempat tinggal terakhir :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1.Nama lengkap dan alias : Alif Retno Palupi
2.Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 09-03-1991 Adalah suami/isteri orang yang telah meninggal tersebut di atas
3.Warganegara : Indonesia Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
4.Agama : Islam dan dapat dipergunakan seperlunya.
5.Pekerjaan : Swasta Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
6.Tempat tinggal : Desa Hayup RT 011
Kepala Desa Mahe Seberang,
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun
Juga dan digunakan seperlunya.

I. Ayah II.Ibu
 YUSNI

*)nama lengkap
(……………...) (……….………..)

Model N-7
Lampiran : lembar Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
Perihal : Pemberiatahuan Kehendak Nikah Kepada YTH.
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Di TANJUNG.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Pernikahan antara EKO ARIADI dengan ALIF RETNO PALUPI
Pada hari ....................... tanggal.......................................jam.............................
dengan maskawin ....................................................................dibayar tunai/hutang
bertempat di.............................................................................................................
bersama ini kami lampikrkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1.Surat Keterangan Untuk Nikah ,Model N 1
2.Surat Keterangan Asal-Usul ,Model N 2
3.Surat Persetujuan ,Model N 3
4.Surat Keterangan tentang Orang Tua ,Model N 4
5...............................................................
6...............................................................
7...............................................................
8...............................................................

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Yang memberitahuakan
Calon mempelai/wakil/wakil wali*)

Diterima tanggal............................
Yang menerima ,
PPN/Penghulu/

..........................
 Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (1) -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-1 Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG KECAMATAN : TANJUNG
KABUPATEN/KOTA : TABALONG KABUPATEN/KOTA : TABALONG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : B-035/DMS/140/05/2023 Nomor : B-035/DMS/140/05/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I 1.Nama lengkap dan alias : NOR AZIZAH
2.Jenis kelamin : Perempuan I 1.Nama lengkap dan alias : NOR AZIZAH
3.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 03-05-1997 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 03-05-1997
4.Warganegara : Indonesia 3.Warganegara : Indonesia
5.Agama : Islam 4.Agama : Islam
6.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 5.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02
8.Bin/binti : ISHAQ KURNIA
9.Status Perkawinan Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
a. Jika pria,terangkan jejaka II 1.Nama lengkap dan alias : ISHAQ KURNIA
duda atau beristri dan 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 06-07-1972
berapa istrinya. : - 3.Warganegara : Indonesia
b.Jika wanita, terangkan 4.Agama : Islam
Perawan atau janda. : Perawan 5.Pekerjaan : Petani/Pekebun
10.Nama Istri aau suami 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02
terdahulu : -
Dengan seorang wanita:
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 1.Nama lengkap dan alias : FATHUL YUSRAHNOR
digunakan seperlunya. 2.Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 12-08-1976
Mahe Seberang, 11 Mei 2023. 3.Warganegara : Indonesia
Kepala Desa Mahe Seberang, 4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

SUYADI dan untuk digunakan seperlunya.
Mahe Seberang, 11 Mei 2023.
Kepala Desa Mahe Seberang,
*)nama lengkap

SUYADI

*)nama lengkap
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) Huruf C -Pasal 7 ayat (2) Huruf b
Model N-3 Model N-4
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
KECAMATAN : TANJUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini : KABUPATEN/KOTA : TABALONG

I Calon Suami SURAT KETERANGAN ASAL USUL

1.Nama lengkap dan alias : RAHMAT FAISAL HANAFI Nomor : B-035/DMS/140/05/2023
2. Bin : ARBADI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3.Tempat dan tanggal lahir : Amuntai, 30-06-1997
4.Warganegara : Indonesia I 1.Nama lengkap dan alias : ISHAQ KURNIA
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 06-07-1972
5.Agama : Islam 3.Warganegara : Indonesia
6.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Petani/Pekebun
7.Tempat tinggal : Kel. Mengkatip RW.011 Desa Mengkatip 6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung
RT.004 Kec. Dusun Hilir

II 1.Nama lengkap dan alias : FATHUL YUSRAHNOR

II Calon isteri 2.Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 12-08-1976
3.Warganegara : Indonesia
1.Nama lengkap dan alias : NOR AZIZAH 4.Agama : Islam
2. Binti : ISHAQ KURNIA 5.Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung
3.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 03-05-1997
4.Warganegara : Indonesia Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang:
1.Nama lengkap dan alias : NOR AZIZAH
5.Agama : Islam 2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 03-05-1997
6.Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 3.Warganegara :
Indonesia
4.Agama :
7.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung Islam
5.Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa
6.Tempat tinggal :
Desa Mahe Seberang RT 02 Kec. Tanjung
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
Tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mahe Seberang, 11 Mei 2023.
Kepala Desa Mahe Seberang,

I. Calon suami II. Calon Isteri

SUYADI
(RAHMAT FAISAL HANAFI) (NOR AZIZAH) *)nama lengkap

Lampiran II KMA No. 477 Tahun 2004 Model N- 6

-Pasal 7 ayat (2) Huruf e- KANTOR DESA/KELURAHAN : MAHE SEBERANG
Model N-5 KECAMATAN : TANJUNG
SURAT IZIN ORANG TUA KABUPATEN/KOTA : TABALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT KETERANGAN ASAL USUL

I 1.Nama lengkap dan alias : Arpaid Nomor : B-005 / DMS / 140 / 12 / 2017
2.Tempat dan tanggal lahir : -
3.Warganegara : - Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
4.Agama : -
5.Pekerjaan : - I 1.Nama lengkap dan alias :
6.Tempat tinggal : - 2.Bin/binti :
3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Warganegara :
II 1.Nama lengkap dan alias : Sarinah 5.Agama :
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 11-10-1966 6.Pekerjaan Terakhir :
3.Warganegara : Indonesia 7.Tempat tinggal terakhir :
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Petani
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 Telah meninggal dunia pada tanggal :....................................................................
di : ....................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1.Nama lengkap dan alias : Eko Ariadi II 1.Nama lengkap dan alias :
2.Tempat dan tanggal lahir : Mahe Seberang, 22-08-1987 2.Bin/binti :
3.Warganegara : Indonesia 3.Tempat dan tanggal lahir :
4.Agama : Islam 4.Warganegara :
5.Pekerjaan : Swasta 5.Agama :
6.Tempat tinggal : Desa Mahe Seberang RT 03 6.Pekerjaan Terakhir :
7.Tempat tinggal terakhir :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1.Nama lengkap dan alias : Alif Retno Palupi
2.Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 09-03-1991 Adalah suami/isteri orang yang telah meninggal tersebut di atas
3.Warganegara : Indonesia Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
4.Agama : Islam dan dapat dipergunakan seperlunya.
5.Pekerjaan : Swasta Mahe Seberang, 27 Desember 2017.
6.Tempat tinggal : Desa Hayup RT 011 Kepala Desa Mahe Seberang,
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun
Juga dan digunakan seperlunya.

I. Ayah II.Ibu YUSNI

 *)nama lengkap

(……………...) (……….………..)

Model N-7
Lampiran : lembar Mahe Seberang, 11 Mei 2023.
Perihal : Pemberiatahuan Kehendak Nikah Kepada YTH.
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Di TANJUNG.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Pernikahan antara RAHMAT FAISAL HANAFI dengan NOR AZIZAH
Pada hari ....................... tanggal.......................................jam.............................
dengan maskawin ....................................................................dibayar tunai/hutang
bertempat di.............................................................................................................
bersama ini kami lampikrkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
9. Surat Keterangan Untuk Nikah ,Model N 1
10.Surat Keterangan Asal-Usul ,Model N 2
11.Surat Persetujuan ,Model N 3
12.Surat Keterangan tentang Orang Tua ,Model N 4
13...............................................................
14...............................................................
15...............................................................
16...............................................................

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Wassalam
Yang memberitahuakan
Calon mempelai/wakil/wakil wali*)

Diterima tanggal............................
Yang menerima ,
PPN/Penghulu/

..........................