Lampiran PMA No.

11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) -
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
Model N – 1 - Pasal 5 ayat ( 2 ) -

Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO
KECAMATAN : BAYAN KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO KECAMATAN : BAYAN
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2 / 05 / II / 2014 Nomor : 474.2 / 05 / II / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya :
I. 1. Nama lengkap dan alias : BUDI WALUYO
I. 1. Nama lengkap dan alias : BUDI WALUYO 2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO , 31 MEI 1987
2. Jenis kelamin : LAKI - LAKI 3. Warga Negara : INDONESIA
3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO , 31 MEI 1987 4. Agama : ISLAM
4. Warga Negara : INDONESIA 5. Pekerjaan : PETANI
5. Agama : ISLAM 6. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 01, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO
6. Pekerjaan : PETANI adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
7. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO II.. 1. Nama lengkap dan alias : NGADIMAN RISWANTO
8. Bin / binti : NGADIMAN RISWANTO 2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 12 OKTOBER 1958
9. Status perkawinan 3. Warga Negara : INDONESIA
a. Jika pria, terangkan jejaka, : DUDA CERAI MATI 4. Agama : ISLAM
duda atau beristri dan 5. Pekerjaan : PETANI
berapa istrinya : 6. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO
b. Jika wanita, terangkan Dengan seorang wanita :
perawan, atau janda : 1. Nama lengkap dan alias : TARSINAH
10. Nama istri / suami terdahulu : 2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 17 AGUSTUS 1964
3. Warga Negara : INDONESIA
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. 4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PETANI

Purworejo, 03 Febuari 2014 6. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO

Kepala Desa Pogungrejo Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Purworejo, 03 Febuari 2014
MUJIYONO Kepala Desa Pogungrejo
 MUJIYONO
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) - - Pasal 5 ayat ( 2 ) –

Model N – 3 Model N – 4

KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KECAMATAN : BAYAN
KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO
Yang bertanda tangan di bawah ini :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
I. Calon Suami : Nomor : 474.2 / 05 / II / 2014
1. Nama lengkap dan alias : YAYAN SUPRIYADI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Bin : NURYO UTOMO SUYADI
I. 1. Nama lengkap dan alias : NGADIMAN RISWANTO
3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 21 MARET 1988
2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 12 OKTOBER 1958
4. Warga Negara : INDONESIA
3. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
4. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Pekerjaan : PETANI
7. Tempat tinggal : POGUNGREJO,RT 002/002, BAYAN , PURWOREJO.
6. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO
II. 1. Nama lengkap dan alias : TARSINAH
II. Calon Istri :
2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 17 AGUSTUS 1964
1. Nama lengkap dan alias : SRI ARDIYANTI
3. Warga Negara : INDONESIA
2. Binti : ARDANI
4. Agama : ISLAM
3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 03 JANUARI 1991
5. Pekerjaan : PETANI
4. Warga Negara : INDONESIA
6. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO
5. Agama : ISLAM
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
1. Nama lengkap dan alias : BUDI WALUYO
7. Tempat tinggal : DESA SOMOREJO, RT 003/005, BAGELEN, PURWOREO.
2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 31 MEI 1987
3. Warga Negara : INDONESIA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
4. Jenis kelamin : LAKI -LAKI
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
5. Agama : ISLAM
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
6. Pekerjaan : PETANI
7. Tempat tinggal : POGUNGREJO RT. 001, RW. 003, BAYAN, PURWOREJO
Purworejo, 28 Januari 2013
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan u ntuk digunakan
I. Calon suami II. Calon istri
seperlunya.
Purworejo, 03 Febuari 2014
YAYAN SUPRIYADI SRI ARDIYANTI
 Kepala Desa Pogungrejo

ALMARHUM JUMIYATI

MUJIYONO
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) -
- Pasal 5 ayat ( 2 ) -

Model N – 6
Model N – 5
KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO
SURAT IZIN ORANG TUA KECAMATAN : BAYAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

I. 1. Nama lengkap dan alias : SUDIRI

2.. Tempat dan tanggal lahir : ALMARHUM SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
3. Warga Negara : - Nomor : 474.2 / / II / 2012
4. Agama : -
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : - I. 1. Nama lengkap dan alias : SITI ASMAH
II. 1. Nama lengkap dan alias : JUMIYATI 2. Bin / binti : A. KASDI
2.. Tempat dan tanggal lahir : PURWORJO, 04-04-1964 3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 31 DESEMBER 1963
3. Warga Negara : INDONESIA 4. Warga Negara : INDONESIA
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 5. Agama : ISLAM
6. Tempat tinggal : POGUNGREJO, RT.01/02, BAYAN, PURWOREJO. 6. Pekerjaan terakhir : PETANI
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 7. Tempat tinggal terakhir : POGUNGREJO, RT,002. RW, 001. BAYAN PURWOREJO
1. Nama lengkap dan alias : ERI HARTATI telah meninggal dunia pada tanggal :
2.. Tempat dan tanggal lahir : KEBUMEN, 10-04-1990 di : PURWOREJO
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM II. 1. Nama lengkap dan alias : SARONO
5. Pekerjaan : SWASTA 2. Bin / binti : KASAN DINOMO
6. Tempat tinggal : POGUNGREJO, RT 01/02 , BAYAN, PURWOREJO. 3. Tempat dan tanggal lahir : PURWOREJO, 12 DESEMBER 1950
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 4. Warga Negara : INDONESIA
1. Nama lengkap dan alias : MAULANA AJI 5. Agama : ISLAM
2.. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 22-07-1989 6. Pekerjaan : PETANI
3. Warga Negara : INDONESIA 7. Tempat tinggal : POGUNGREJO, RT,002. RW, 001. BAYAN PURWOREJO
4. Agama : ISLAM Adalah suami orang yang telah meninggal tersebut di atas.
5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : JL KEBON DUARATUS, RT 03/06, KL KAMAL, KALI DERES Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
JAKARTA BARAT.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.
Purworejo,
I. Ayah II. Ibu
 Purworejo, 14 Febuari 2012
Kepala Desa Pogungrejo
FAHRUDIN ALI A..**)
WIRYO HADI SUDARMO**)

*) Coret yang tidak perlu MUJIYONO

**) nama lengkap
Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007
- Pasal 5 ayat ( 2 ) -
KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO
KECAMATAN : BAYAN
Model N – 7 KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

Lampiran : lembar PURWOREJO,

Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth. SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
Pegawai Pencatat Nikah pada Nomor : / N / IV / 2012
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
di Bayan
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / kel POGUNGREJO
Assalamu’laikum wr.wb.
Kecamatan BAYAN Menerangkan bahwa :
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
pernikahan antara EDI HARYANTO Dengan HERIY IRAWATI
1. Nama : WIRYO HADI SUDARMO
pada hari SELASA . Tanggal 23 Mei 2012 . Jam 09 wib
2. Bin : H.ABDUL WAHID
dengan mas kawin . dibayar tunai/hutang*)
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
bertempat di POGUNGREJO, RT 01/ 01 , BAYAN, PURWOREJO
4. Agama : ………………………………………………………………………….
Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa,
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
sebagai berikut :
6. Alamat : ………………………………………………………………………….
1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N 1
2. Surat Keterangan Asal – Usul , model N 2
3. Surat Persetujuan Mempelai , model N 3
4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua , model N 4 Adalah wali nikah dari seorang perempuan :

5. PHOTO COPY KTP

6. PHOTO COPY KK 1. Nama : …………………………………………………………………………

7. PAS PHOTO 2. Binti : ……………………………………………………………………......

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai ketentuan 3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………

perundang-undangan yang berlaku. 4. Agama : …………………………………………………………………………

Wassalam, 5. Pekerjaan : ………………………………………………………………………..

6. Alamat : ………………………………………………………………………..

Diterima tanggal 11 APRIL 2012 Yang memberitahukan,

Calon mempelai/wali/wakil wali*)
Yang menerima, Hubungan wali Nikah sebagai Ayah / Kakek / Saudara Kandung / Paman

PPN/Pembantu PPN*) Atau :……….

Demikian harap menjadi maklum adanya.
Purworejo, 14 Febuari 2012
Kepala Desa Pogungrejo
MUJIYONO

MUJIYONO

PEMERINTAH KABUPATEN PURWREJO

KECAMATAN BAYAN PEMERINTAH KABUPATEN PURWREJO
KECAMATAN BAYAN
KEPALA DESA POGUNGREJO
KEPALA DESA POGUNGREJO

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 045.2 / 36 / 2012
Nomor : 045.2 / 37 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pogungrejo

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pogungrejo
menerangkan bahwa nama :
menerangkan bahwa nama :

1. MACHMUD ASNGARI (AKTA KELAHIRAN)

1. KAMSIYAM (AKTA KELAHIRAN)
2. MAHMUD ASY’ARI (KK)
2. KOMSIYAH (KK)

adalah nama satu orang.

adalah nama satu orang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 23 Mei 2012

Purworejo, 23 Mei 2012
Kepala Desa Pogungrejo
 Kepala Desa Pogungrejo No. : ……..…………
Tanggal : .………..…….. Pogungrejo,28- 01- 2013
Tanda Tangan Mengetahui Kepala Desa
Pemegang Camat Bayan Pogungrejo

MUJIYONO

YAYAN SUPRIYADI …………………. MUJIYONO

NIP. ……………………….
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAYAN
KEPALA DESA POGUNGREJO

SURAT PENGANTAR KEHENDAK NIKAH

Nomor : 045.2 / 03 / I / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : YAYAN SUPRIYADI

2. Tempat & tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kewarganegaraan & Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat tinggal
7. Surat bukti diri
8. Keperluan
9. Berlaku mulai
10. Keterangan lain-lain
Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.
: Purworejo, 21 MARET 1988
: Laki-laki
: Indonesia & Islam
: Karyawan Swasta
: Dusun Pogungrejo , RT. 002,
RW. 002, Desa Pogungrejo, Kec.
Bayan, Kab. Purworejo.
: NIK. 3306082103880001
: Orang tersebut di atas hendak
nikah dengan Sdri. SRI
ARDIYANTI binti ARDANI di Ds.
Tepus 003/005, Desa Somorejo,
Kec. Bagelen, Kab. Purworejo.
: 28 Januari 2013 s.d. 28 April.
2013
: Orang tersebut di atas berstatus
JEJAKA
KANTOR DESA / KELURAHAN : POGUNGREJO
KECAMATAN : BAYAN
KABUPATEN / KOTAMADYA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN WALI NASAB

Nomor : 474.2 / / / 2012

Yasng bertanda tangan dibawah ini , dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama : DAMAN HURI

Tempat / Tanggal lahir : PURWOREJO, 07 AGUSTUS 1953
Warga Negara / Agama : INDONESIA
Pekerjaan : PETANI
Status Perkawinan : KAWIN
Tempat Tinggal : POGUNGREJO, 001/001, BAYAN, PURWOREJO

Adalah sebagai WALI NIKAH NASAB dari seorang perempuan :

Nama : NURUS SOFIYATI

Tempat / Tanggal lahir : PURWOREJO, 20 SEPTEMBER 1990
Warga Negara / Agama : INDONESIA
Pekerjaan : …………………..
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Tempat Tinggal : POGUNGREJO, 001/001, BAYAN, PURWOREJO

Hubungan nasab Wali Nikah tarhadap perempuan tersebut adalah sebagai : **

1. Ayah kandung 12. Cucu Lk Paman sekandung

2. Kakek kandung 13. Cucu Lk Paman seayah
3. Kakek Buyut kandung 14. Sdr Lk Kakek sekandung
4. Sdr Lk Sekandung 15. Sdr Lk Kakek seayah
5. Sdr Lk Seayah 16. Anak Lk Sdr Lk Kakek Sekandung
6. Anak Lk Sdr Lk Sekandung 17. Anak Lk Sdr Lk Kakek Seayah
7. Anak Lk Sdr Lk Seayah 18. Sdr Lk Kakek Buyut Sekandung
8. Paman sekandung 19. Sdr Lk Kakek Buyut seayah
9. Paman Seayah 20. Anak Lk Sdr Lk Kakek Buyut
10. Anak Lk Paman Sekandung Sekandung
11. Anak Lk paman seayah 21. Anak Lk Sdr Lk Kakek Buyut seayah

Adapun sebab hak Wali Nikah nasab tersebut berpindah kepada urut wali berikutnya. **

1. Wali Nikah Nasab sebelumnya telah meninggal dunia.

2. Tidak beragama Islam ( Tidak dibedakan perkawinan orang tua secara Islam atau Non Islam )
3. Tidak adil ( Fasiq / Suka berbuat Dosa ; maksiat )
4. Belum Dewasa / Balig ( masih anak-anak )
5. Tidak berakal ( gila, karena gangguan jiwa )
6. Rusak Pikirannya ( Linglung, Pilun ) karena Tua dan lainnya
7. Bisu dan atau tuli yang tidak dapat berkomunikasi baik dengan isyarat maupun tulisan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya .
Pogungrejo15 MEI 2012
Wali Nikah PPPN Kepala Desa / Lurah Pogungrejo

DAMAN HURI FAHRUDIN ALI A. MUJIYONO

Keterangan :
**Lingkari salah satu keterangan yang sesuai.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAYAN
DESA POGUNGREJO
SURAT PENGANTAR KEHENDAK NIKAH
Nomor : 045.2 / 05 / II / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : BUDI WALUYO
2. Tempat & tanggal lahir : Purworejo, 31 Mei 1987
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia & Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat tinggal : Dusun POGUNGREJO RT. 001, RW. 003
Desa Pogungrejo, Kec. Bayan, Kab. Purworejo

7. Surat bukti diri : NIK. 3306083105870001

8. Keperluan : Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah
benar-benar warga Pogungrejo, DUDA CERAI MATI dan
hendak menikah dengan sdri. ...................... bin
....................... pada tanggal ...........................Bertempat
di desa .........
9. Berlaku mulai : 03 Febuari 2014 S/D 03 Mei 2014
10. Keterangan lain-lain : Mohon dipergunakan sebagaimana mestinya

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan.

No. : …………………
Tanggal : ……………..…. Pogungrejo,03 Pebuari 2014
Mengetahui Kepala Desa
Tanda Tangan Pemegang Camat Bayan Pogungrejo

BUDI WALUYO …………………. MUJIYONO

NIP. …………….

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

 KECAMATAN BAYAN
DESA POGUNGREJO

Pogungrejo, 14 Febuari 2012

Nomor :……………….. Kepada
Lampiran :……………….. Yth. CAMAT BAYAN
Perihal : Permohonan Dispensasi Nikah di
BAYAN

Kami sampaikan dengan hormat kepada Bapak bahwa warga kami dengan identitas :

Nama : MARKIYAH
Tempat/tanggal lahir : PURWOREJO 17 JUNI 1964
Anak dari : SUHADI (ALMARHUM)
Pekerjaan : PETANI
Alamat : POGUNGREJO, RT 02/01, BAYAN, PURWOREJO

Akan malangsungkan pernikahan dengan :

Nama : SARONO
Tempat/tanggal lahir : PURWOREJO 31 DESEMBER 1950
Anak dari : KASANDINOMO
Pekerjaan : PETANI
Alamat : POGUNGREJO, RT 02/01, BAYAN, PURWOREJO

Pernikahan direncanakan akan dilaksanakan pada :

Hari : SENIN 20 PEBUARI 2012
Tempat : KUA BAYAN , PURWOREJO.

Permohonan ini kami ajukan dengan alasan :

WAKTU PERMOHONAN NIKAH MENDADAK
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini Kami sampaikan terima kasih.

Purworejo, 14 Febuari 2012

Kepala Desa Pogungrejo

MUJIYONO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAYAN SUPRIYADI

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 21 MARET 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Pogungrejo 002/002, Desa Pogungrejo,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo.

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini saya masih
Jejaka (belum pernah nikah) dengan wanita manapun, baik di Kantor Urusan Agama maupun di
Kantor Pencatatan Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
saya terbukti memberikan keterangan palsu, dan ada tuntutan dari pihak ketiga, saya bersedia
dituntut secara hukum dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

Pogungrejo, 28 Januari 2013

Saya Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

YAYAN SUPRIYADI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAYAN
 DESA POGUNGREJO

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2 / / III / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pogungrejo,Kecamatan Bayan ,Kabupaten Purworejo
menerangkan bahwa :

Nama : ARIS MUSTAUFIQ

Tempat,Tanggal Lahir : Purworejo, 17 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/ Islam
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Desa Pogungrejo, RT. 001/RW.004
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo.

NUMPANG NIKAH KE :

Desa/ Kelurahan : Kuwurejo, RT. 002, RW. 003

Kecamatan : Kutoarjo
Kabupaten : Purworejo
Propinsi : Jawa Tengah

Dengan Seorang Perempuan :

Nama : PUJI RAHAYU

Binti : Wakijo
Tempat,Tanggal Lahir : Purworejo, 29 November 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : ----
Alamat : Desa Kuwurejo, RT. 002, RW. 003
Kecamatan Kutoarjo, Purworejo

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

No. : …………………
Tanggal : ……………..…. Pogungrejo, 05 Mei 2012
Mengetahui Kepala Desa
Tanda Tangan Pemegang Camat Bayan Pogungrejo

ARIS MUSTAUFIQ …………………. MUJIYONO

NIP. …………….