- Pasal 5 ayat ( 1 )- Lampiran 7 KMA No.

298 Tahun 2003

Model N – 1 Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
KECAMATAN : SIDOHARJO KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN / KOTA : SRAGEN KABUPATEN / KOTA : SRAGEN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :474.2/ 09 /II/2019 Nomor :474.2 /09/II/2019
Yang BertandaTangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang BertandaTangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias : ARDY EKA SAPUTRA I. 1. Nama Lengkap dan Alias : ARDY EKA SAPUTRA
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,17-07-1992
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,17-07-1992 3. Warga Negara : Indonesia.
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
7. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34 Adalah benaranak kandung dari pernikahan seorang pria :
8. Bin /Binti : SARTONO II. 1. Nama Lengkap dan Alias ; SARTONO
9. Jejaka,duda atau beristri 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,15-08-1964
Berapa istrinya : JEJAKA 3. Warga Negara : Indonesia
A. JikaWanita,terangkan 4. Agama : Islam
Perawan, ataujanda : 5. Pekerjaan : Swasta
10. NamaIstri/Suami terdahulu : 6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
Dengan seorang wanita :
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 1. Nama Lengkap dan Alias : SRI SUBEKTI MARDIYATI.Almarhumah
untuk digunakan seperlunya. 2. Tempat dan Tanggal lahir :
Purwosuman ,12-02 -2019 3. Warga Negara :
Kepala Desa / Lurah Purwosuman 4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

PARDI Dan untuk digunakan seperlunya.

Purwosuman, 12-02 -2019

Kepala Desa / Lurah Purwosuman

PARDI
 Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2003 - Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d -
- Pasal 8ayat ( 1 ) huruf c -
Model N – 4
Model N – 3 KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
KECAMATAN : SIDOHARJO
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KABUPATEN / KOTA : SRAGEN

Yang bertanda tangan di bawahini : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

I. Calon Suami Nomor :474.2 / 07/II/2019
1. Nama Lengkap dan alias : ARDY EKA SAPUTRA
2. Bin : SARTONO Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,17-07-1992 I. 1. Nama Lengkap dan Alias : SARTONO
4. Warga Negara : Indonesia 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,15-08-1964
5. Agama : Islam 3. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 4. Agama : Islam
7. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34 5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
II. 1. Nama Lengkap dan Alias : SRI SUBEKTI MARDIYATI.Almarhumah
I. CalonIstri : 2. Tempat dan Tanggal Lahir ;
1. Nama Lengkap dan alias : PUJI RAHAYU 3. Warga Negara :
2. Bin : GIYONO 4. Agama :
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,17-07-1993 5. Pekerjaan :
4. Warga Negara : Indonesia 6. Tempat Tinggal :
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat Tinggal : Dk.Randurejo,Puro,Karangmalang,Sragen, 1. Nama Lengkap dan Alias ; ARDY EKA SAPUTRA
2. Tempat danTanggal Lahir : Sragen,17-07-1992
3. Warga Negara ; Indonesia
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran diri 4. Agama : Islam
Tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
Purwosuman,12-02 -2019 untuk digunakan seperlunya.

1. Calon Suami 2. Calon Istri Purwosuman, 29-02-2019

KepalaDesa / LurahPurwosuman

ARDY EKA SAPUTRA PUJI RAHAYU

PARDI
 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 12 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2) huruf e - Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b -
- Model N – 6
Model N – 5 KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
SURAT IZIN ORANG TUA KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN / KOTA : SRAGEN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini:
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : SURANTO SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ngawi,25-03-1971 Nomor : 474.2/42/2018
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Pekerjaan : Wirasuwasta
6. Tempat Tinggal : Darangan Rt 12 I. 1.Nama Lengkap dan Alias : SUYATMI
II.1. Nama Lengkap dan Alias : SUMARTI 2.Bin / Binti :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,19-05-1977 3.Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,47 TH
3. Warga Negara : Indonesia 4.Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam 5.Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wirasuwasta 6.Pekerjaan terakir : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Darangan Rt 12 7.Tempat Tinggal terakir : Banjar Rt 06
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : REANTHA NUR AYU FAUZIANTO Telah meninggal dunia pada tanggal : 18-08-2017
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,09-06-1998 di : Banjar Rt 06
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam II. 1.Nama Lengkap dan Alias : SADIYO
5. Pekerjaan : Wiraswasta 2.Bin / Binti : Wirodikromo
6. Tempat Tinggal : Darangan Rt 12 3.Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,14-09-1962
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 4.Warga Negara : Indonesia
1. Nama Lengkap dan Alias : ADI PRATOMO 5.Agama : Islam
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen, 30-05-1997 6.Pekerjaan terakir : Wiraswasta
3. Warga Negara : Indonesia 7.Tempat Tinggal terakir : Banjar Rt 06
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
7. Tempat Tinggal : Gendol Rt 03
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
untuk digunakan seperlunya. dan untuk digunakan seperlunya.
Purwosuman, Purwosuman, 31-12-2018
I. Ayah II. Ibu Kepala Desa Purwosuman

SURANTO SUMARTI *) nama lengkap PARDI

 Lampiran 13 KMA No 298 Tahun 2003
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN - Pasal 6 Ayat (2) -
KECAMATAN SIDOHARJO Lampiran : Lembar
Model N - 7
Sidoharjo, ..................... 20....
DESA PURWOSUMAN Perihal : Pemberitahuan Kehendak
Nikah
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada KUA
Alamat :Jln. Bulu– Paingan , Km. 1,6 Purwosuman Kecamatan/Pembantu PPN
Di Sidoharjo

Assalamualaikum wr.wb.
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksudkan
Nomor : 474.2/ 09/II/2019 melangsungkang pernikahan antara .......................................................................
dengan .............................................................................. pada
hari ................................................... tanggal ................................................... jam
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa : ................................. dengan mas kawin dibayar tunai/hutang*) bertempat
1. Nama : ARDY EKA SAPUTRA di .............................................................................................................................
2. Tempat&tanggallahir : Sragen,17-07-1992 ...
3. Kewarganegaraan& Agama : Indonesia / Islam Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa,
4. Pekerjaan : Karyawaqn Swasta sebagai berikut :
5. Tempattinggal : Mendeng Rt 34,Purwosuman, 1. Surat Keterangan Untuk Nikah, Model N1
Sidoharjo,Sragen. 2. Surat Keterangan Asal – Usul , Model N2
6. SuratBuktiDiri : KTP No : 3314111707920001 3. Surat Persetujuan Mempelai, Model N3
7. Keperluan : Numpang Nikah ke,Randurejo,Puro,Karang, 4. Surat Keterangan Orang Tua, Model N4
8. Berlaku :12-02-2019 malang,Sragen 5. ..............................................
9. Keterangan lain –lain : Adat Istiadat Baik 6. ..............................................
7. ..............................................
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan . 8. ..............................................
Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaan sesuai dengan ketentuan
Purwosuman, 12-02-2019 perundang-udangan yang berlaku.
Kepala Desa Purwosuman
Diterima Tanggal ................................. Wassalam
Yang menerima, Yang Memberitahukan,
PPN / Pembantu PPN*) Calon mempelai / wali / wakil wali*)

(PARDI)
.......................................................**)
*) coret yang tidak perlu _________________________*)
**) nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama dan alias : APRIH ANA NUSWANTORO
2. Bin/Binti : Asno Nurwantoro
3. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 08-04-1997
4. Warga negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Tempat tinggal : JENGGRIK RT 26
Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya masih
berstatus perawan/jejaka atau belum pernah menikah dengan laki-laki/perempuan maupun belum
menikah lagi baik melalui Kantor Urusan Agama maupun Kantor Pencatatan Sipil atau melalui dengan
cara apapun.
Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kemampuan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun
dan dari manapun dengan rasa hati yang sadar serta akal yang sehat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat guna seperlunya.

Purwosuman, 28-02-2019
Yang membuat pernyataan

( APRIH ANA NUSWANTORO )

Mengetahui Kepala Desa Purwosuman

(PARDI)