Lampiran 1 Kep.

Dirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N -1

KANTOR DESA / KELURAHAN : .PURWOSUMAN .

KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN : SRAGEN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : .474.2/ / VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : JOKO ROMANDHON
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3314110402950003
3. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,04-02-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia.
6. Agama : Islam.
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Bakungan Rt 32

9. Status perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristri ke . . :
b. Perempuan : Perawan/Janda : JEJAKA
10. Nama istri/suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : KARIYO SUWARJO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3314`110905600002
3. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,09-050-1960
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Bakungan Rt 32
dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : WARSI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3314115006670001

3. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,10-06-1967

4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : TANI
7. Alamat : Bakungan Rt 32

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.Purwosuman 08-07-2020
Kepala Desa / Lurah Purwosuman

P A R DI
 Lampiran 1 Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N – 2

Lampiran : 1 bendel ………., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan
di

Assalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami . dengan calon istri
pada hari tanggal jam
bertempat di

Bersama ini kami surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan (Model N1)

2. Persetujuan calon mempeai (Model N3)
3. Foto Copy KTP/Paspor
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Pas photo 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
7. Rekomendasi dari KUA Kecamatan
8. .....................................
9. .....................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Diterima tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . Pemohon

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.................................
 Lampiran 1 Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N – 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : JOKO ROMANDHON

2. Bin : KARIYO SUWARJO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3314110402950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,04-02-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam .
7. Pekerjaan : Karyawan Suwasta
8. Alamat : Bakungan Rt 32
II. Calon Istri JEJAKA

1. Nama lengkap dan alias : ERNI SAPUTRI

2. Bin : HERMANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3314025109950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,11-09-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam.
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Bulak Rejo Rt 022,Sambirejo,Plupuh,Sragen
PERAWAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

08-07-2020

1. Calon Suami, 2. Calon Istri,

JOKO ROMANDHON ERNI SAPUTRI

 Lampiran 1 Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N – 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : SISWANTO.ALMARHUM
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

B. 1. Nama lengkap dan alias : SAMIYEM.S.Pd

2. Binti : KARIYO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3314115712660001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,17-12-1966
5. Kewarganegaraan :.Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :.PNS
8. Alamat : Banjar Rt 004

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : GANANG SYAMSURI SUSANTO
2. Binti : SISWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3314111512950002
4. Tempat dan tanggal lahir : Sragen,15-12-1995
5. Kewarganegaraan :.Indonesia .
6. Agama :.Islam
7. Pekerjaan : POLRI
8. Alamat :.Banjar Rt 004

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : AFREENCYA NINDHY SAPUTRY
2. Bin : EDY WARDOYO
3. Nomor Induk Kependudukan :. 3314086707960004
4. Tempat dan tanggal lahir :. Sragen,27-07-1996
5. Kewarganegaraan :. Indonesia
6. Agama :. Islam
7. Pekerjaan :. Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat :.Kebonromo Rt/Rw 008/002

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Purwosuman,13-09-2019

Ayah Ibu

SISWANTO.ALMARHUM SAMIYEM.S.Pd
 Lampiran 1 Kep. Dirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N – 6

KANTOR DESA / KELURAHAN :.............................................

KECAMATAN :.............................................
KABUPATEN / KOTA :.............................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

C. 1. Nama lengkap dan alias :.............................................

9. Bin :.............................................
10. Nomor Induk Kependudukan :.............................................
11. Tempat dan tanggal lahir :.............................................
12. Kewarganegaraan :.............................................
13. Agama :.............................................
14. Pekerjaan :.............................................
15. Alamat :.............................................
.............................................
Telah meninggal dunia pada tanggal :.............................................
Di :.............................................

Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :

D. 1. Nama lengkap dan alias :.............................................
9. Bin :.............................................
10. Nomor Induk Kependudukan :.............................................
11. Tempat dan tanggal lahir :.............................................
12. Kewarganegaraan :.............................................
13. Agama :.............................................
14. Pekerjaan :.............................................
15. Alamat :.............................................
.............................................
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . .
Kepala Desa / Lurah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN SIDOHARJO
DESA PURWOSUMAN
Alamat : Jln. Bulu – Paingan , Km. 1,6 Purwosuman.

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR

Nomor :474.2/ /VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : JOKO ROMANDHON
2. Tempat & tanggal lahir : Sragen,04-02-1995
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat tinggal : Bakungan Rt 32, Desa
Purwosuman, Kec.Sidoharjo,
Kab.Sragen,Jateng
6. Surat Bukti Diri : KTP No : 3314110402950003
7. Keperluan : Numpang Nikah ke Bulakrejo,Sambirejo,Plupuh,
Sragen
8. Berlaku : 08-07-2020 S/d Selesai
9. Keterangan lain –lain : Adat Istiadat Baik
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan .

Purwosuman, 08-07-2020

PARDI
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama dan alias : JOKO ROMANDHON
2. Bin/Binti : KARIYO SUWARJO
3. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 04-02-1995
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : Bakungan Rt 32

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya masih
berstatus perawan/jejaka atau belum pernah menikah dengan laki-laki/perempuan maupun belum menikah
lagi baik melalui Kantor Urusan Agama maupun Kantor Pencatatan Sipil atau melalui dengan cara apapun.
Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kemampuan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dari manapun dengan rasa hati yang sadar serta akal yang sehat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat guna seperlunya.

Yang membuat pernyataan

JOKO ROMANDHON

Mengetahui Kepala Desa Purwosuman

PARDI