Sragen, Mei 2018

Perihal : Kepada Yth,

Permohonan untuk dikeluarkan Surat KETUA PENGADILAN NEGERI
Keterangan Tidak KABUPATEN SRAGEN
Pernah dihukum dan tidak dicabut Hak Di -
Pilih. SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arwin Bagus Dewangga

Jenis Kelamin : Laki Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Tempat dan Tgl Lahir : Sragen, 9 Agustus 1988
Jl. Kol. Sugiyono, RT 43 / RW 13, Widoro, Sragen
Alamat :
Wetan, Sragen
Pekerjaan : Wiraswasta
No Telepon / HP : 085640715211
Untuk Keperluan : Melamar Perangkat Desa Kelurahan Sragen Wetan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk diterbitkan Surat Keterangan
tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
Hukum Tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih, sebagai syarat untuk Melamar Calon Perangkat Desa.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (1 Lembar Legalisir Capil)
2. Fotocopy SKCK (1 Lembar Legalisir POLRES)
3. Foto 4x6 Berwarna (2 Lembar)
4. Foto Copy Akte Kelahiran

Demikianlah permohonan ini, atas perkenaan Bapak/Ibu untuk mengabulkan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Arwin Bagus Dewangga