- Pasal 5 ayat ( 1 )- Lampiran 7 KMA No.

298 Tahun 2003

Model N – 1 Model N – 2
KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
KECAMATAN : SIDOHARJO KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN / KOTA : SRAGEN KABUPATEN / KOTA : SRAGEN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :474.2/ 08 /II/2019 Nomor :474.2 / 08 /II/2019
Yang BertandaTangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Yang BertandaTangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan Alias : IKHSAN NUR ISTANTO I. 1. Nama Lengkap dan Alias : IKHSAN NUR ISTANTO
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,20-02-1993
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,20-02-1993 3. Warga Negara : Indonesia.
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Swasta
6. Pekerjaan : Swasta 6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
7. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34 Adalah benaranak kandung dari pernikahan seorang pria :
8. Bin /Binti : SISWANTO II. 1. Nama Lengkap dan Alias : SISWANTO
9. Jejaka,duda atau beristri 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,22-09-1957
Berapa istrinya : JEJAKA 3. Warga Negara : Indonesia
a. JikaWanita,terangkan 4. Agama : Islam
Perawan, atau janda : 5. Pekerjan : PNS
10. NamaIstri/Suami terdahulu : 6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
Dengan seorang wanita :
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan 1. Nama Lengkap dan Alias : SUMARTI
digunakaseperlunya. 2. Tempat dan Tanggal lahir : Sragen,21-09-1963
Purwosuman ,12-02-2019 3. Warga Negara : Indonesia
Kepala Desa / Lurah Purwosuman 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan

PARDI Dan untuk digunakan seperlunya.

Purwosuman, 12-02-2019
Kepala Desa / Lurah Purwosuman

PARDI
 Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 8ayat ( 1 ) huruf c - Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d -

Model N – 3 Model N – 4
KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN / KOTA : SRAGEN
Yang bertanda tangan di bawahini :
I. Calon Suami : SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama Lengkap dan alias : IKHSAN NUR ISTANTO Nomor :474.2 / 08 /II/2019
2. Bin : SISWANTO
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,20-02-1993 Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
4. Warga Negara : Indonesia I. 1. Nama Lengkap dan Alias ; SISWANTO
5. Agama : Islam 2. Tempat dan Tanggal Lahir ; Sragen,22-09-1957
6. Pekerjaan : Swasta 3. Warga Negara : Indonesia
7. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34, 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34
I. CalonIstri : II. 1. Nama Lengkap dan Alias : SUMARTI
1. Nama Lengkap dan alias : LELA ANGGIT NURJANNAH 2. Tempat dan Tanggal Lahir ; Sragen,21-09-1963
2. Bin : UNTUNG PAMUNGKAS 3. Warga Negara : Indonesia
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,12-09-1993 4. Agama : Islam
4. Warga Negara : Indonesia 5. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam 6. Tempat Tinggal : Medeng Rt 34
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Kroyo,Kroyo,Karangmalang,Sragen. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama Lengkap dan Alias ; IKHSAN NUR ISTANTO
2. Tempat danTanggal Lahir : Sragen, 20-02-1993
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran diri 3. Warga Negara ; Indonesia
Tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Swasta
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 6. Tempat Tinggal : Mendeng Rt 34

Purwosuman,12-02-2019 Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
1. Calon Suami 2. Calon Istri
Purwosuman, 12-02-2019
KepalaDesa / LurahPurwosuman

IKHSAN NUR ISTANTO LELA ANGGIT NURJANNAH

PARDI
 Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 - Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b -
- Pasal 7 ayat ( 2) huruf e - Model N – 6
Model N – 5 KANTOR DESA / KELURAHAN : PURWOSUMAN
SURAT IZIN ORANG TUA KECAMATAN : SIDOHARJO
KABUPATEN / KOTA : SRAGEN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini:
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : HARYANTO SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,01-06-1976 Nomor :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam Yang Bertanda Tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Pekerjaan : Wirasuwasta
6. Tempat Tinggal : Dawangan Rt 19 I. 1.Nama Lengkap dan Alias :
II.1. Nama Lengkap dan Alias : ENDANG MULYATI 2.Bin / Binti :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali,15-01-1977 3.Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warga Negara : Indonesia 4.Warga Negara :
4. Agama : Islam 5.Agama :
5. Pekerjaan : Swasta 6.Pekerjaan terakir :
6. Tempat Tinggal : Dawangan Rt 19 7.Tempat Tinggal terakir :
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : ARIF SHOLIHIN Telah meninggal dunia pada tanggal :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen,09-07-1998 di :
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam II. 1.Nama Lengkap dan Alias :
5. Pekerjaan : Swasta 2.Bin / Binti :
6. Tempat Tinggal : Dawangan Rt 19 3.Tempat dan Tanggal Lahir :
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 4.Warga Negara :
1. Nama Lengkap dan Alias : AFVI LARASATI BHEKTI PRADEDY 5.Agama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sragen, 28-01-2000 6.Pekerjaan terakir :
3. Warga Negara : Indonesia 7.Tempat Tinggal terakir :
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
7. Tempat Tinggal : Sengon
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
untuk digunakan seperlunya. dan untuk digunakan seperlunya.
Purwosuman, Purwosuman,
I. Ayah II. Ibu Kepala

HARYANTO ENDANG MULYATI *) nama lengkap PARDI

Lampiran 12 KMA No. 477 Tahun 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Lampiran 13 KMA No 298 Tahun 2003
KECAMATAN SIDOHARJO - Pasal 6 Ayat (2) -
Model N – 7
DESA PURWOSUMAN Lampiran : Lembar Sidoharjo, ..................... 20....
Alamat :Jln. Bulu– Paingan , Km. 1,6 Purwosuman Perihal : Pemberitahuan Kehendak Kepada Yth.
Nikah Pegawai Pencatat Nikah pada KUA
Kecamatan/Pembantu PPN
Di Sidoharjo
SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
Nomor : 474.2/ 08 /II/2019 Assalamualaikum wr.wb.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksudkan
melangsungkang pernikahan antara .......................................................................
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa : dengan .............................................................................. pada
hari ................................................... tanggal ...................................................
1. Nama : IKHSAN NUR ISTANTO Laki-Laki jam ................................. dengan mas kawin dibayar tunai/hutang*) bertempat
2. Tempat&tanggallahir : Sragen,20-02-1993 di ..............................................................................................................................
3. Kewarganegaraan& Agama : Indonesia / Islam ..
4. Pekerjaan : Swasta Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa,
5. Tempattinggal : Mendeng Rt 34, Purwosuman, Sidoharjo, sebagai berikut :
Sragen, Jawa Tengah 1. Surat Keterangan Untuk Nikah, Model N1
6. SuratBuktiDiri : KTP No : 3314112002930001 2. Surat Keterangan Asal – Usul , Model N2
7. Keperluan : Untuk Numpang Nikah ke Kroyo,Kroyo, 3. Surat Persetujuan Mempelai, Model N3
Karangmalang,Sragen 4. Surat Keterangan Orang Tua, Model N4
8. Berlaku : 12-02-2019 S/d Selesai. 5. ..............................................
9. Keterangan lain –lain : Adat Istiadat Baik 6. ..............................................
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan . 7. ..............................................
8. ..............................................
Purwosuman, 12-02-2019 Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaan sesuai dengan ketentuan
perundang-udangan yang berlaku.
Kepala Desa Purwosuman

Diterima Tanggal ................................. Wassalam

Yang menerima, Yang Memberitahukan,
PPN / Pembantu PPN*) Calon mempelai / wali / wakil wali*)
(PARDI)
 .......................................................**)
*) coret yang tidak perlu _________________________*)
**) nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
1. Nama dan alias : NUR SAIFUL MUSLIM
2. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN,05-04-1990
3. Warga negara : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan :WIRASWASTA
6. Tempat tinggal : BAKUNGAN RT 32,PURWOSUMAN,SIDOHARJO,SRAGEN
Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya masih
berstatus perawan/jejaka atau belum pernah menikah dengan laki-laki/perempuan maupun belum
menikah lagi baik melalui Kantor Urusan Agama maupun Kantor Pencatatan Sipil atau melalui dengan
cara apapun.
Apabila pernyataan ya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku dan
peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kemampuan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun
dan dari manapun dengan rasa hati yang sadar serta akal yang sehat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat guna seperlunya.

Purwosuman, 04-04-2019
Yang membuat pernyataan

( NUR SAIFUL MUSLIM )

Mengetahui Kepala Desa Purwosuman

(PARDI)