Lampiran 9 KMA N.

477 Tahun 2004

-Pasal 7 ayat (2) huruf c-
Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini

I. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :
II. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : IRMAYANI / IRMA
2. Binti : NUR ALIAS
3. Tempat dan tanggal lahir : PALANGGA SELATAN, 22 09 - 1999
4. Warga Negara : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : BELUM / TIDAK BEKERJA
7. Tempat tinggal : DESA WATU WATU, KEC. LANTARI JAYA
KAB. BOMBANA

Menyatakan dengan sesunguhya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, anpa
paksaan siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perikahan.

Demiian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Watu-watu, 17-09-2017

I. Calon suami II. Calon istri

IRMAYANI
 Lampiran 11 KMA No. 447 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf e-
Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap dan Alias : Nur Alias

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Watumbohoti, 16-04-1970
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Desa Watu-watu

1. Nama Lengkap dan Alias : Hasni

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Talippuru, 15-12-1973
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Desa Watu-watu

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Warganegara :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Tempat Tinggal :

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Watu-watu, 17-09-2017

I. Ayah II. Ibu

( Nur Alias ) ( Hasni )

 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 ayat (2) huruf d-
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : WATU-WATU

KECAMATAN : LANTARI JAYA

KABUPATEN/KOTA : BOMBANA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan Alias : Nur Alias

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Watumbohoti, 16-04-1970
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat Tinggal : Desa Watu-watu

1. Nama Lengkap dan Alias : Hasni

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Talippuru, 15-12-1973
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Desa Watu-watu

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan Alias : Irmayani

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangga Selatan, 12-09-1999
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekeja
6. Tempat Tinggal : Desa Watu-watu

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Watu-watu, 17-09-2017

Kepala Desa/Lurah Watu-watu

MUSAKKIR