Surat Izin Orang Tua: Model N4

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN PERKAWINAN ATAU RUJUK ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018

TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCACATAN PEKAWINAN ATAU RUJUK
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ARRAHIM
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat dan Tanggal Lahir :-
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Tempat Tinggal :-
B. 1. Nama lengkap dan alias : HALIPA

2. Binti : Doko
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7316034604730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pelappo, 06 April 1973
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat Tinggal : Dusun Pelappo, Desa Bontongan
adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : ANSYARI
2. Bin : Arrahim
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Baraka, 22 Agustus 1995
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : NURSITA
2. Binti : Baso DG Paesa
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Tokke, 27 Maret 1998
7. Agama : Islam
9. Tempat Tinggal : Dusun Kampung Baru, Desa Tokke, Kec. Malangke
Kab. Luwu Utara
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Bontongan, 11 Januari 2022
Ayah/Wali Ibu
………….. HALIPA
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : FAHARUDDIN
2. Bin : Rusli
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pelappo, 10 Desember 1962
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
B. 1. Nama lengkap dan alias : SANAWIA

2. Binti : Neppang
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Luru, 20 Mei 1974
6. Agama : Islam

1. Nama Lengkap dan Alias : TIRTA ARPIAH SRIPINA
2. Binti : Faharuddin
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Pinrang, 28 Juli 1984
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta

1. Nama Lengkap dan Alias : JOSRAN HARDIANSYAH DJ
2. Bin : Djohan TB
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Belajen, 02 Januari 1984
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Tempat Tinggal : Belajen Barat
Bontongan, 08 Februari 2022
Ayah Ibu
FAHARUDDIN SANAWIA
Model N4

A. 1. Nama lengkap dan alias : BISA
2. Bin : Saddi
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : BALI

2. Binti : Doko
6. Agama : Islam

1. Nama Lengkap dan Alias : BASTIAN
2. Bin : Bisa
7. Agama : Islam

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :
9. Tempat Tinggal :
Bontongan, 21 Februari 2022
Ayah Ibu
BISA BALI
Model N4

B. 1. Nama lengkap dan alias : MASDIN
2. Bin : MOMMO
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kalimbua, 31 Desember 1964
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
8. Tempat Tinggal : Dusun Kalimbua 1, Desa Bontongan
B. 1. Nama lengkap dan alias : SUHATI

2. Binti : JAPPI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Salongge, 31 Desember 1970
6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Dusun Kalimbua1, Desa Bontongan

10. Nama Lengkap dan Alias : ASSIDDIK MASDIN
11. Bin : MASDIN
12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :7316032405890001
14. Tempat dan Tanggal Lahir : Kalimbua, 24 Mei 1989
16. Agama : Islam
18. Tempat Tinggal : Dusun Kalimbua 1, Desa Bontongan.

10. Nama Lengkap dan Alias : LINDA
11. Bin : SUMARLIN
14. Tempat dan Tanggal Lahir : Enrekang, 18 November 1996
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
18. Tempat Tinggal : Dusun Binamarga, Desa Pangkung, Kecamatan Dondo,
Kabupaten Toli-Toli, Provinsi Sulawesi Tengah.
Bontongan, 18 Juli 2022
Ayah Ibu
MASDIN SUHATI
Model N4

C. 1. Nama lengkap dan alias : RASENG
2. Bin : DAMBAN
6. Agama : Islam
B. 1. Nama lengkap dan alias : SINGARA

2. Binti : SIALLAK
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pelappo, 5 November 1952
6. Agama : Islam

1. Nama Lengkap dan Alias : RAMLI
2. Bin : RASENG
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Pelappo, 1 Juli 1977
7. Agama : Islam
9. Tempat Tinggal : Dusun Pelappo, Desa Bontongan.

1. Nama Lengkap dan Alias : RAMLA
2. Bin : LAKATO
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Pare-Pare, 1 Juli 1983
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Urusan Rumah Tangga
9. Tempat Tinggal : Desa Wattang Soreang, Kecamatan Soreang
Bontongan, 2 Agustus 2022
Ayah Ibu
Raseng Singara
Model N4

D. 1. Nama lengkap dan alias : ARIFUDDIN.L
2. Bin : LASOK
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banca, 11 Februari 1966
6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Dusun Banca, Desa Bontongan
B. 1. Nama lengkap dan alias : DAHLIA

2. Binti : WAKKA
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Banca, 31 Desember 1970
6. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Dusun Banca, Desa Bontongan

1. Nama Lengkap dan Alias : NUR FITRAH
2. Bin : ARIFUDDIN.L
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Banca, 10 Maret 1995
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Aparat Desa
9. Tempat Tinggal : Dusun Banca, Desa Bontongan.

1. Nama Lengkap dan Alias : SIRAJUDDIN
2. Bin : SUNRE
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Gowa, 20 Juni 1973
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
9. Tempat Tinggal : Lingkungan Hombes, Kel, Tomenawa, Kec, Baraka,
Kab, Enrekang
Bontongan, 29 Agustus 2022
Ayah Ibu
Arifuddin.L Dahlia

Surat Izin Orang Tua: Model N4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin Orang Tua: Model N4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN PERKAWINAN ATAU RUJUK ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : HALIPA

adalah ayah dan ibu kandung dari :

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : SANAWIA

adalah ayah dan ibu kandung dari :

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :